4. DISCUSSÃO
Neste trabalho foram apresentadas, através da revista da
literatura, as indicações e os benefícios da remoção dos
terceiros molares retidos e suas complicações potenciais. A
exodontia dos terceiros molares é o procedimento mais comumente
realizado na clínica cirúrgica odontológica, tanto por
clínicos gerais como por cirurgiões buco-maxilo-faciais
(PETERSON25, 1992; CHIAPASCO et al.6 1993; SANDS et al.29,1993).
A indicação mais comum para essas exodontias é, sem dúvida, a
pericoronarite (BRUCE et al.4, 1980; PETERSON25, 1992; SANDS et
al.29, 1993 ; LOPES et al.'8, 1995).O terceiro molar retido pode,
eventualmente, não causar problemas significantes ao paciente
mas tem esse potencial (BISHARA; ANDREASEN23 1983; PETERSON25,
1992).O processo inflamatório do capuz pericoronário é comum
em retenções mucosas parciais ou totais, ocorrendo também nas
retenções ósseas parciais (LYSSELL; ROHLIN19, 1988).Logo, a
incidência da pericoronarite é alta em pacientes de quase todas
as faixas etárias que apresentam terceiros molares retidos.
Apenas nos pacientes onde os terceiros molares se encontram
totalmente intra-ósseos, a pericoronarite acha-se ausente. Um
estudo mostrou que o risco de pericoronarite aumenta com o tempo
de permanência dos terceiros molares retidos (VON WOWERN;
NIELSEM34, 1989). Embora existam variações quanto a taxa de
incidência da pericoronarite como indicação para as exodontias
de terceiros molares retidos, a maioria dos trabalhos na
literatura relata um número em tomo de 30% (BRUCE et al.4, 1980;
LYSELL;
ROHLIN, 1988; PETERSON2S, 1992; CHIAPASSO et al.6, 1993; LOPES et
al.'8, 1995).
Outras justificativas para exodontias de terceiros molares
retidos são também encontradas, tais como: dores oro-faciais,
indicaç5es ortodônticas, solicitações periodontais, cárie no
terceiro molar, cistos e tumores odontogênicos, cárie no
segundo motar e sintomas relacionados à articulação
temporomandibular (ATM) (BRUCE et al.4, 1980; OSBORN et al.22,
1985; LYSSEL; ROIILIN'9, 1988; CHIAPASCO et al.6, 1993). Dentre
essas justificativas, as mais freqüentes citadas na literatura,
são: dores oro-faciais (causadas, na maioria das vezes por algum
tipo de patologia associada como pericoronarites crônicas e
periodontopatias ) e solicitações ortodônicas A distribuição
das várias indicações para exodontia dos terceiros molares
varia de acordo com a faixa etária e é evidente na revista da
literatura. Em pacientes acima de 35 anos de idade é
predominante a remoção dos terceiros molares retidos devido a
pericoronarite, problemas periodontais, cárie no terceiro e
segundo molar, solicitações protéticas e formação dos cistos
e tumores. Nos pacientes entre 25 e 34 anos de idade, embora seja
predominante a pericoronarite, há também incidência de dores
oro-faciais como indicação para exodontias dos terceiros
molares. Já nos pacientes até 25 anos de idade além da
pericoronarite, as indicações ortodônticas são também
grandes causas daquelas extrações (BRUCE et al.4 1980).
É interessante notar que a opinião dos profissionais varia
consideravelmente quando são questionados sobre as razões pelas
quais indicam a remoção dos terceiros molares. Clínicos gerais
têm pontos de vista diferentes dos cirurgiões
buco-maxilo-faciais. E mesmo entre cada grupo desses
profissionais há algumas discordâncias (KNUTSON et al.'2,
1992). Por exemplo: clínicos gerais acreditam que as principais
justificativas para exodontias de terceiros molares sejam a
formação de cistos e a pencoronante, enquanto que os
cirurgiões buco-maxilo-faciais acreditam serem a
pericoronarite e cárie no segundo molar (LYSSEL;ROHLIN '9
1988).Observa-se, também, que os cirurgiões buco-maxilo-faciais
indicam as exodontias com maior convicção e segurança que os
clínicos gerais.
Curiosamente, trabalhos científicos chegaram a resultados onde a
maioria das indicações para a remoção dos terceiros molares
não estava definida (OSBORN et al.22, 1985; CHIAPASCO et al.6,
1993; LOPES et al. IB, 1995). Talvez muitos profissionais, diante
de um terceiro molar retido assintomático, indiquem sua
remoção visando a prevenção das suas várias complicações
potenciais. Entretanto, ELIASSON et al.9 (1989) afirmaram que a
remoção profilática de terceiros molares é indicada
baseando-se em critérios pouco definidos. Este dado nos faz
refletir sobre a necessidade de melhores esclarecimentos aos
cirurgiões-dentistas dos critérios para indicar as cirurgias
dos terceiros molares retidos. Há situações em que a remoção
do terceiro molar é contra-indicada, em especial em pacientes
que por razões ortodônticas tiveram exodontia de molares ou de
pré-molares (BISHARA ANDREASEN2, 1983).
Embora os terceiros molares possam ser extraídos em qualquer
idade, algumas características locais das retenções favorecem
a exodontia quando realizadas em pacientes jovens (MERCIER;
PRECIOUS21, 1992; PETERSON25, 1992). Nestes pacientes o espaço
do capuz pericoronário e também seu ligamento periodontal são
amplos, não há dilacerações radiculares e é pouco provável
uma grande proximidade com o canal mandibular. Um estudo mostrou
serem mais freqüentes cirurgias para remoção de terceiros
molares retidos na faixa etária de 15 a 19 anos (PALMIERI24,
1994). Ao contrário, no adulto, encontram-se maiores
dificuldades durante as exodontias dos terceiros molares retidos.
O espaço do capuz pericoronário e do ligamento periodontal
torna-se menor, o osso adjacente é mais denso e friável, além
da grande possibilidade da presença das dilacerações
radiculares e maior proximidade das suas raízes com o canal
mandibular (CHILES; CONSENTINO7, 1987; KOBRNER13, 1994).
Fig. 1- Radiografia periapical de terceiro molar retido em
paciente jovem
Fig.2 - Radiografia periapical de terceiro molar retido em
paciente adulto
O momento ideal para se avaliar o terceiro molar quanto a sua
retenção é quando este apresenta metade ou dois terços de
rizogênese completa, fase que coincide com a idade de 16-18 anos
(RICHARDSON et al.28, 1984). Diversos fatores agem
simultaneamente sobre o paciente, provocando ou não a retenção
deste dente (RICHARDSON et al.,1984; SANDS et al.29, 1993). Podem
ser citados entre outros: o crescimento ósseo dos maxilares, o
tamanho dos elementos dentários em relação as respectivas
bases ósseas, a direção de erupção do terceiro motar, a
distancia entre superfície distal do segundo molar e a borda
anterior do ramo da mandíbula (BISHARA; ANDREASEN2, 1983). A
previsão precoce da retenção do terceiro molar pode ser
imprudente e as cirurgias para extração dos germes dos
terceiros molares devem ser preferencialmente evitadas. Um estudo
mostrou que terceiros molares recobertos apenas por tecidos moles
podem erupcionar (VON WOWERN; NIELSON34, 1989).
Vários benefícios são descritos para a remoção de terceiros
molares retidos. Um estudo mostrou 99% dos pacientes satisfeitos
com esse tratamento (LOPES etal.18, 1995). Sabe-se que a
remoção de terceiros molares retidos pode favorecer a
reparação periodontal da região. Esta reparação é contínua
por longo período de tempo (acima de dois anos) diminuindo
gradativamente a profundidade das bolsas periodontais na região
distal do segundo molar (KUGELBERG14, 1990). Vários fatores
estão envolvidos neste processo e devem ser considerados no
prognóstico da extração (KUGELBERG et al.'6, 1991). A
presença de um defeito intra-ósseo na região distal do segundo
molar no pré-operatório certamente resultará em uma
reparação periodontal problemática, com grande possibilidade
de permanecer esse defeito (KUQELBERG et al.'6, 1991). Outros
fatores locais como: acentuada angulação do terceiro molar,
acúmulo de placa bacteriana, grande extensão da área de
contato entre segundo e terceiro molar, presença de bolsas
periodontais, presença de espessamento patológico do capuz
pericoronário e reabsorção da raiz do segundo molar são
também desfavoráveis à reparação adequada da região
(KUGELBERG14, 1990; KUGELGERG et al.16 , 1991). A
susceptibilidade do paciente à enfermidade periodontal, bem como
a sua imunidade, devem ser consideradas quando do planejamento da
exodontia do terceiro molar retido (KUGELBERG'4, 1990). Contudo,
dentre todos os fatores responsáveis pelos benefícios da
reparação das cirurgias do terceiro molar retido, a idade do
paciente é de fundamental importância (WEISENFELD; KONDIS35,
1991). Diversos autores salientam que nos pacientes jovens os
tecidos periodontais da região são melhor reparados ou
regenerados que em pacientes adultos (BRUCE et al.4, 1980; OSBORN
et ai. 22,1985; KUGFLBERG14, 1990; KUGELBERG et aí.
'5'6,1991;PFTERSON, 1992). Por exemplo: a exodontia de um
terceiro molar inferior retido mésio angular com acentuada
angulação, grande área de contato com o segundo molar e
episódios prévios de pericoronarite, tem grandes possibilidades
de provocar um defeito ósseo na região distal do segundo molar
quando for realizada em um paciente com cerca de 35 anos de
idade. Já esse mesmo procedimento cirúrgico quando realizado em
um paciente jovem, poderá não provocar aquele defeito ósseo.
Benéfica, também, é a exodontia de um terceiro molar retido
com pericoronarite. O capuz pericoronário de um terceiro molar
com pericoronarite funciona como "reservatório" de
diferentes tipos de bactérias patogênicas (RAJASUO et al.27,
1990) muito semelhantes às encontradas nas enfermidades
periodontais (LEUNG et al.'7, 1993).Dentre as espécies citadas
destacam-se os Streptococcus, Actionomyccs, Peptostreptococcus,
Eubacterium, Propionibacterium, Veilioneila, Bacteroides e
Fusobacterium. Logo, a exodontia de um terceiro molar retido com
pericoronarite, diminui, consideravelmente, a patogenicidade da
microflora salivar, promovendo não só a eliminação de um foco
infeccioso, mas também a melhora da saúde bucal como um todo
(RAJASUO et al.26, 1990; LEUNG et al.!7, 1993).
O terceiro molar retido relaciona-se também com alguns aspectos
na traumatologia maxilo-facial. A presença de um terceiro molar
inferior retido predispõe o paciente às fraturas de ângulo da
mandíbula (TEVEPAUGH; DADSON31, 1994). Estes autores sugerem que
sejam extraídos estes dentes com o objetivo de se prevenir ou
evitar aquelas fraturas, especialmente em pacientes sujeitos a
traumatismos na região mandibular.
A relação entre terceiros molares retidos e o apinhamento
dentário anterior é discutida. Em 1859 ROBSON afirmou que a
ação de uma força no sentido mesial originada pela retenção
de um terceiro molar em erupção seria responsável pelos
frequentes apinhamentos dentários anteriores (BISHARA;
ANDREASEN2, 1983). Entretanto a revista da literatura deixa
dúvidas sobre isso e o tema continua em discussão (THURNWALD et
al.32~1994,. BISHARA; ANDRBASEN2, 1983). Em pacientes adultos
jovens a extração de terceiros molares retidos não se
justifica para aliviar ou prevenir esse tipo de apinhamento (VON
WOWERN; NIELSEN343 1989; ADES et al.1 1990; PIRTTINIEMI et al.26,
1994). Entretanto, nesses pacientes foi evidenciado um ligeiro
aumento na extensão dos arcos dentários principalmente no arco
inferior, quando realizadas as extrações dos terceiros molares
retidos (PIRTTNIEMJ et al.26, 1994). Isso foi mais evidente
quando os segundos molares tinham inclinações linguais e quando
as retenções eram mésio-angulares bilaterais (THURNWALD et
al!32, 1994). Esse aumento na extensão dos arcos dentários foi
relacionado a alteraç5es de posicionamento dos dentes
posteriores, principalmente segundos molares, permanecendo o
segmento anterior das arcadas dentárias praticamente sem
modificações (PIRTTINIEMJ et al.26, 1994).
A retenção prolongada ou a permanência inadvertida de um
terceiro molar retido pode ser causa de alterações patológicas
locais e sistêmicas. Este fato é evidente se lembrarmos que a
exodontias dos terceiros molares retidos em pacientes adultos e
idosos está relacionada, muitas vezes, a alguma condição
patológica associada (LYSSEL; ROHL114'9,1998). Assim, a
remoção dos terceiros molares retidos tem como beneficio a
prevenção destas alterações patológicas.
Dentre as complicações locais causadas por terceiros molares
retidos, as mais comuns são: doenças periodontais ( bolsas
periodontais com diminuição do nível ósseo na região distal
do segundo molar, reabsorções radiculares no segundo molar,
formação de cistos e tumores odontogênicos e reabsorções
internas dos terceiros molares (ELIASSON et al.9, 1989) (Fig. 3,
4, 5). Há evidências de que os problemas periodontais na
região distal de segundo molar e as reabsorções radiculares do
segundo molar estão relacionados com a posição em que se
encontra o terceiro molar retido e que são mais frequentes em
retenções mesio-angulares.
Fig. 3 - Radiografia panorâmica sugerindo doença periodontal
associada a terceiro molar retido. Gentileza: Dr. Paulo de
Camargo Moraes
Entretanto as alterações císticas e as reabsorções internas
dos terceiros molares retidos têm pouca relação com a sua
angulação (STANLEY et al.30,1988). A diminuição do osso
alveolar na região distal do segundo molar e as reabsorções
dos segundos molares acontecem em 4% e 1% na maxila e em 1% e
1,5% na mandíbula respectivamente (ELIASSON et al.9, 1989). Há
trabalhos na literatura (NJTZAN et al.22, 1981 apud STANLEY et
al.30, 1988) sugerindo que as reabsorções radiculares em dentes
adjacentes aos terceiros molares retidos acontecem
principalmente, em pacientes entre 21 à 30 anos de idade e que
é pouco provável que esta complicação tenha inicio após esta
idade. O desenvolvimento de cistos e tumores odontogênicos
associados à retenção de terceiros molares acomete
preferencialmente pacientes adultos e sua incidência varia de
0.3% à 6% nos casos relatados na literatura (ELIASSON et aí.9
1989; OSBORN et al.23, 1985; LYSSFL; ROHLIN19, 1988; STANLEY et
al.30 1988). Este dado é oposto ao que pensam muitos
cirurgiões-dentistas, principalmente clínicos gerais, os quais
acreditam ser elevada a freqüência dessas complicações. Outra
situação que pode ocorrer, embora seja rara, é a presença de
carcinoma espino-celular relacionado a um terceiro molar retido
(VENTA et al.33, 1993). Esta condição está associada, dentre
outros fatores, à inflamação crônica do capuz pericoronário
do terceiro molar retido, acúmulo de placa bacteriana na
região, possível traumatismo do dente antagonista sobre a
mucosa adjacente e, principalmente ao paciente fumante e
etilista. Diante deste quadro clínico toma-se indispensável o
exame histopatológico do capuz pericoronário e mucosa
adjacente, no tratamento a ser instituído (VENTA et aí. 33
1993).
Complicações sistêmicas causadas por terceiros molares retidos
são raras. A maioria dos casos relatados na literatura está
relacionada a condições sistêmicas que potencializaram
complicações locais dos terceiros molares retidos. Segundo
INDRESANO et al.11, (1992) pacientes adultos ou idosos portadores
de hipertensão, asma, diabete descompensado ou hepatite e que
fazem uso de drogas, filmo ou álcool em excesso estão mais
sujeitos a apresentarem complicações sistêmicas por causa dos
terceiros molares retidos. Dentre essas complicações, as mais
frequentes são as infecções disseminadas pelos espaços
fasciais adjacentes, exigindo internação hospitalar e medidas
terapêuticas apropriadas (INDRESANO et aí. ",1992).
Portanto, nos casos onde se opta pela permanência do terceiro
molar retido torna-se necessário informar o paciente dos riscos
que essa condição apresenta, bem como orientá-lo a realizar,
periodicamente, exames clínico e radiográfico da região
(ELIASSON et al.9,1989; MERCIER PRECIOUS 2l,~ 992).
Algumas complicações associadas às cirurgias dos terceiros
malares retidos são encontradas e julgamos oportuno
mencioná-las neste trabalho. Não nos referimos aqui às
complicações causadas pela inexperiência profissional ou
emprego de técnica cirúrgica inadequada, mas somente àquelas
que são citadas na revista da literatura e que devem ser
expostas ao paciente quando o profissional achar conveniente
(GOLDBERG et al.10, 1985; DAWSON et al.3, 1993).
Nas exodontias dos terceiros molares retidos superiores os
acidentes e complicações mais comuns são: fraturas do osso
alveolar, comunicação buco-sinusal e alveolites (CHIAPASCO et
al.6, 1993). Nas exodontias do terceiros malares retidos
inferiores os acidentes e complicações mais comuns são: danos
à restauração do segundo molar, fratura de raízes,
sangrarnento excessivo, alveolites, infecções secundárias
(abscessos) e parestesias dos nervos alveolar inferior e lingual
(OSBORN et al.22, 1985, CARMICHAEL; Mc GOWAN5, 1992, CHIAPASCO et
al.6, 1993). As parestesias tendem a regredir com o passar do
tempo mas constituem desagradável complicação (CARMICHAEL; Mc.
GOWAN5, 1992). Diferentes situações clinicas estão
relacionadas com determinadas complicações cirúrgicas:
observa-se que nos pacientes idosos há aumento na incidência
tanto dos acidentes como das complicações citadas (BRUCE et ai
, 1980; CHIAPASCO et al.6, 1993); a remoção de grande
quantidade de tecido ósseo aumenta o trauma cirúrgico e está
relacionada a aumento na incidência de casos de alveolites,
parestesias e abscessos tardios (BRUCE et ai., 1980; CARMICHAEL;
Mc GOWAN5, 1992); episódios prévios de pericoronarite tomam os
pacientes mais susceptíveis a apresentarem casos de alveolites
(OSBORN et al.23 1985); porém, as germectomias são de difícil
realização, sendo comuns casos de abscessos tardios,
parestesias e comunicações buco-sinusais (BJORNLAND et ai.,
1987; WEISENFELD; KONDIS ~ 1991). Assim, é importante a
verificação da faixa etária também na prevenção de
acidentes e complicações das exodontias dos terceiros molares
retidos.
5.CONCLUSÔES
Através de revista da literatura sobre a remoção de terceiros molares retidos concluímos que:
5.1 a pericoronarite é a indicação mais freqüente para a remoção dos terceiros molares; a remoção de terceiros molares retidos com pericoronarite altera a microflora salivar, diminuindo sua patogenicidade;
5.2 a remoção dos terceiros molares retidos deve ser feita, preferencialmente no indivíduo jovem, devido a condições locais mais favoráveis; a reparação da exodontia de terceiros molares é influenciada por fatores locais e sistêmicos do paciente; a reparação das exodontias de terceiros molares é melhor nos pacientes jovens que nos adultos e idosos
5.3 o momento ideal para se avaliar o terceiro molar quanto à sua retenção é quando o mesmo apresentar metade a dois terços de rizogênese completa; a incidência de complicações com os terceiros molares retidos é mais elevada em pacientes adultos e idosos
5.4 a remoção de terceiros molares retidos é benéfica à reparação periodontal em determinadas situações;
5.5 não se justifica a remoção dos terceiros molares retidos para se prevenir ou solucionar o apinhamento dentário inferior em pacientes adultos jovens;
5.6 a remoção dos terceiros molares retidos assintomáticos é um procedimento que se justifica por prevenir ou evitar complicaç5es locais e sistêmicas.
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1991.
SUMMARY
RETAINED THIRD MOLAR : INDICATIONS AND
BENEFITS OF ITS REMOVAL
A literature review concerning indications and benefits of
removal of retained third molars, and the potential complications
of the retention of these, was made. The most frequent indication
to surgery of retained third molar was pericoronitis, being
reported other causes, like: orhodontie, pain, periodontopathy,
cysts, and tumours. The indications changed under influence of
age, kind of retention and also kind of specialization of the
dentist. Extraction of retained third molars can be of benefit to
patients, in special in certam situations, like; young patients,
mucosal partial retention, and chronic pericoronitis. These
benefits mainly represent the elimination of a pathologic
condition and the improvement of conditions of oral health. It
was evidenced also that long term retention can cause local and
systemic complications, in special periodontopathy of distal
region of second mol
Autorizo a realização de xerocópias
desta monografia por todos os interessados
SALOMÂO JOSÉ DOS SANTOS NETO
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