Morte Encefálica

Morte Encefálica

Cícero Galli Coimbra
E-mail: coimbracg.nexp@epm.br

Médico Neurologista e Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental - Universidade Federal de São Paulo

     Em 1968, uma comissão "ad hoc" da Harvard Medical School - uma empresa privada dos EUA -
publicamente redefiniu morte como "morte encefálica" (JAMA, 1968). Da comissão participaram 10 médicos, além de um advogado, um teólogo e um historiador. Representadas estavam, entre os participantes médicos, as especialidades de (1) cirurgia de transplantes, (2) anestesiologia, (3) neurologia e (4) psiquiatria (Giacomini, 1997). A comissão se reuniu em janeiro de 1968 - apenas 1 mês depois da ocorrência do primeiro transplante cardíaco na Cidade do Cabo (África do Sul) pelo cirurgião Christian Barnard e sua equipe -, vindo a concluir seus trabalhos em menos de 6 meses, ao início de junho do mesmo ano (Giacomini, 1997). O resultado de suas deliberações foi quase imediatamente publicado em uma edição de agosto do Journal of the American Medical Association (JAMA, 1968), sob o título de "A Definition of Irreversible Coma". À época em que a comissão se reuniu caracterizava-se, claramente, um clima de corrida ao desenvolvimento tecnológico dos transplantes de órgãos, refreado pela legislação norte-americana vigente, que considerava a morte instalada somente quando por ocasião da parada definitiva da função cárdio-respiratória (Giacomini, 1997). Evidentemente, a parada cárdio-respiratória determina a lesão dos órgãos, tecidos ou partes do corpo a serem transplantados para outros indivíduos, estabelecendo-se interesses antagônicos junto ao leito de pacientes afetados por lesões cerebrais graves (Giacomini, 1997).

     Este texto representa uma manifestação formal de seu signatário quanto à validade científica e médica dos critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de morte encefálica. Com a necessária indicação bibliográfica, pretende-se evidenciar que:

     os critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de morte encefálica não são (e nem jamais o foram)
fundamentados em achados científicos, e que a sua proposição inicial, bem como as reformulações
que a sucederam, estão e estiveram sempre vinculadas a erros de raciocínio e a conceitos confusos,
mal aplicados ou formulados;

     em face do conhecimento neurocientífico acumulado a partir da década de 1980, e principalmente
nos últimos 2 anos, encontra-se concretamente divisada a possibilidade de que a aplicação de tais
critérios, por ocasião da remoção de órgãos e tecidos (inclusive vitais) para transplantes, venha a ser
feita em pacientes que se encontram na iminência de desenvolverem lesão irreversível de todo o
encéfalo ou de parte dele, mas que, na realidade, sejam ainda recuperáveis;

     não se pode excluir que essa recuperação (obtida através de método dito "não convencional" de
tratamento) venha a dar-se inclusive ao ponto de permitir a tais pacientes a retomada das atividades
que executavam anteriormente ao evento causador da lesão encefálica determinante do estado de
coma;

     provavelmente essa recuperação dar-se-á em um número maior de pacientes, e de forma mais
completa, se o método não convencional em questão (a hipotermia moderada) for instituída ainda
antes, ou pelo menos logo ao início da instalação do estado de iminência de irreversibilidade acima
aludido.



1. Da falsa validade científica dos critérios utilizados para o diagnóstico clínico de morte encefálica

Em primeiro lugar, há que reconhecer a situação que levou à aceitação da exequibilidade do diagnóstico
clínico de morte encefálica. Ao longo dos anos, a experiência médica ("experiência" empregada aqui com o
sentido de vivência, não com o sentido de experimento científico) tem verificado que os pacientes que se
encontram no estado de "coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia" (nível 3 na escala de Glasgow, associado à ausência de atividade reflexa mediada a nível do tronco encefálico), evoluem em cerca de 7 ou mais dias para a parada cardíaca espontânea, mesmo com a continuidade da função respiratória propiciada pelo uso de respiradores mecânicos, e com a ininterrupta administração da terapia "convencional". Nessa ocasião (a da parada cardíaca), o estudo histopatológico do encéfalo mostra intensa e difusa necrose neuronal, ou mesmo necrose de liquefação de extensão variável, verificada muitas vezes logo à abertura do crânio, macroscopicamente, por ocasião da necrópsia. Esse fato levou à conclusão de que a condição (morte) encontrar-se-ia determinada já por ocasião da ausência irreversível da função (que seria detectável através do exame clínico) das estruturas nervosas intracranianas. Surgiu então, consubstanciada nos trabalhos da Comissão "ad hoc" da Harvard em 1968, a idéia de que a "perda irreversível da função do encéfalo" pudesse ser detectada clinicamente (diagnosticada) antecipadamente à parada cardíaca. Um dos principais (senão o principal) entre os fatores determinantes dos esforços da Comissão foi, segundo os próprios autores da proposta final, o fato de que critérios obsoletos utilizados para a definição de morte poderiam dificultar a obtenção de órgãos para transplantes, pela sustentação de controvérsias:

     "Obsolete criteria for the definition of death can lead to controversy in obtaining organs for
transplantation" (JAMA, 1968).

     Identificava-se já então, na elaboração dessa conclusão, um largo desvio da lógica do pensamento científico, determinando uma clara confusão de conceitos. Obviamente, em se tratando de pacientes que se encontram, a partir do evento determinante da lesão do encéfalo (trauma craniano, por exemplo), em um processo de piora progressiva da função neurológica, não há como correlacionar-se dois fenômenos situados em pontos temporalmente distintos da progressão à morte - (1) a ausência da função encefálica, com (2) os achados histopatológicos verificados cerca de 7 dias depois, por ocasião da parada cardíaca -, como se o intervalo de tempo entre eles pudesse ser desconsiderado. Em outras palavras, sob o ponto de vista científico, a vivência médica decorrente do tratamento desses pacientes não pode excluir a possibilidade de que a irreversibilidade da lesão do encéfalo houvesse, em realidade, se instalado em algum ponto no intervalo de tempo situado entre o "diagnóstico" de morte encefálica (a ausência da função do encéfalo) e a assístole cardíaca, quando o tecido nervoso é fixado (ou seja, o processo de degeneração é bloqueado para avaliação ao microscópio).

     Corroborando essas afirmações, em um estudo que incluiu mais de 500 pacientes em coma e apnéia, entre os quais foram feitas 146 autópsias para correlação neuropatológica concluiu-se que "não foi possível
verificar-se que um diagnóstico feito antes da parada cardíaca através de qualquer conjunto ou subconjunto de critérios pudesse ser invariavelmente correlacionado com um encéfalo difusamente destruído":

     "it was not possible to verify that a diagnosis made prior to cardiac arrest by any set or subset of criteria
would invariably correlate with a difusely destroyed brain." (Molinari, 1980).

     É evidente, portanto, de volta aos fatos, que a ausência da função do encéfalo, tanto quanto possa ser
detectada por quaisquer testes, encerra em si mesma um mau prognóstico, pois os pacientes, ao menos via
de regra, evoluem para a parada cardíaca, mesmo em face da sustentação artificial da função respiratória e
da manutenção da terapêutica convencional. Em outras palavras, torna-se claro que o Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, ao propor seus critérios em 1968, por alguma razão confundiu os conceitos de diagnóstico e prognóstico.

     Essa confusão conceitual torna-se evidente, também, pela simples análise dos critérios propostos para o
diagnóstico de morte encefálica, entre os quais se identifica a necessidade de um período de observação,
durante o qual o paciente é reavaliado periodicamente de forma excluir-se a recuperação eventual do quadro neurológico nesse período. Indiscutivelmente, quando se faz ao menos 2 avaliações ou medidas de uma determinada situação ou variável, deixando que transcorra entre elas um intervalo de tempo pré-determinado, de forma a obter-se uma projeção quanto ao comportamento futuro da variável ou situação considerada, se está buscando prognosticar quanto ao resultado final, e não diagnosticá-lo.

     Arbitrariamente definida como de 3 dias (com pelo menos um exame clínico diário) ao início dos trabalhos do Ad Hoc Committee, a duração do período de observação foi, afinal, encurtada para apenas 24 horas, sob a pressão dos médicos transplantadores ("Isto significa que temos de esperar 72 horas?!"):

"Does this mean we must wait 72 hours?!" (Giacomini, 1997, p. 1475 e 1476; JAMA, 1968).

O encurtamento do período de observação, ao implicar em uma menor confiabilidade prognóstica, claramente priorizou a questão da preservação dos órgãos a serem transplantados, em detrimento das observações de pelo menos um médico neurologista participante da comissão, que "considerou o critério de ‘irreversibilidade’ muito impreciso, como também difícil de diagnosticar no caso de coma":

"A neurologist on the Committee considered the criterion of ‘irreversibility’ too imprecise, as well as
difficult to diagnose in the case of coma" (Giacomini, 1997, p. 1477).

     Em seu memorando dirigido ao presidente da comissão, em resposta a um dos primeiros rascunhos do
relatório a ser ainda aprovado, esse médico "relembrou o caso de dois pacientes que em sua experiência
recuperaram-se após 5 a 11 meses de ‘completa irresponsividade’…":

"In his memo he also recounted two patients in his experience who recovered after five to 11 months of
‘complete irresponsiveness’…" (Giacomini, 1997, p. 1477).

     "A comissão em realidade chegou transitoriamente a considerar alguma evidência científica de que a
irreversibilidade do coma poderia ser levemente falível. Talvez o mais importante documento considerado por ela foi um estudo preliminar de autoria da Sociedade Americana de Eletroencefalografia, sobre ‘o Problema da Morte Cerebral’ entregue sob extremo sigilo a Henry K.Beecher (presidente da comissão) por Robert Schwab (neuropsiquiatra e pioneiro da eletroencefalografia, membro da comissão). O documento da citada Sociedade revisara 30 relatórios referentes a um total de 600 casos com atividade eletroencefalográfica indetectável durante o coma, e encontrou 5 casos de recuperação.":

"The Committee did consider some research evidence, however, that the diagnosis of coma
irreversibility was slightly fallible. Perhaps the most important document considered was a preliminary
study by the American EEG Society on ‘the Problem of Cerebral Death’, supplied under the protection
of utmost confidentiality to Beecher by Schwab. The EEG Society’s paper reviewed 30 umpublished
reports of 600 cases of flat EEG during coma, and found five recoveries.") (Giacomini, 1997, p. 1478).

Essas evidências foram retiradas do relatório final:

"Three [evidently umpublished] references that appeared in an early manuscript [draft of April 11] were
eventually deleted from the final report. These were: Alderete, in press; Rosoff and Schwab, 1967; and
Pickering, 1966. No additional information on these sources was noted [Beecher manuscripts]")
(Giacomini, 1997, p. 1478, nota de rodapé).

Cumprindo seu objetivo de acabar com as controvérsias que dificultavam a obtenção de órgãos para
transplante, a Comissão da Harvard suprimiu do relatório em sua versão finalmente publicada (JAMA, 1968) não sómente essas informações, mas todas as demais que pudessem suscitar a suspeita de quaisquer
dúvidas, questionamentos ou discordâncias entre os membros da comissão quanto à validade dos critérios
propostos. Procurando emprestar ao conteúdo do relatório a conotação de inquestionabilidade, a Comissão da Harvard decidiu-se também por não oferecer quaisquer referências bibliográficas de cunho científico que, como se sabe, propiciam ao leitor os pontos de apoio necessários para o desenvolvimento de sua própria análise crítica do assunto. A única citação presente naquela publicação refere-se a uma manifestação do Papa Pio XII, datada de 1957, na qual o Sumo Pontífice da Igreja Católica, em resposta a um grupo de anestesiologistas, declarava que cabia ao médico assistente do paciente a responsabilidade de assinalar o tempo exato da morte (Pius XII, 1957). A comissão foi mais além, no entanto, e redefiniu a morte como morte encefálica (Giacomini, 1997). Não restava ao leitor, portanto outra alternativa que não: (1) crer que o assunto seria de tal forma indiscutível, consensual, que prescindiria de citações de caráter científico; (2) crer que as deliberações da comissão contavam com o sancionamento religioso; (3) confiar no prestígio da Harvard Medical School no meio médico-científico.

     Ao início da década de 1980 o assunto foi re-examinado, desta vez por um grupo de 57 consultores médicos norte-americanos, nomeados por uma Comissão designada pelo governo executivo dos EUA - "The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research" (JAMA, 1981). Muito mais cauteloso, o novo relatório apresentava-se como veiculador de orientações de caráter aconselhatório, ao declarar: "These guidelines are advisory" (p. 2185). Ainda uma vez, no entanto, para corroboração da validade dos critérios apresentados, priorizou a vivência decorrente da prática médica em detrimento da discussão de fatos científicos ao declarar, à página 2185 que "As orientações que se seguem representam a essência da prática corrente em relação à determinação da morte.":

"The following guidelines represent a distillation of current practice in regard to the determination of
death."

     E à página 2186, "…centros médicos com substancial experiência em diagnosticar neurologicamente a
morte não relatam qualquer caso de recuperação das funções encefálicas após uma cessação de 6 horas de
duração, documentada através de exame clínico e eletroencefalograma confirmatório":

"…medical centers with substantial experience in diagnosing death neurologically report no cases of
brain functions returning following a six-hour cessation, documented by clinical examination and
confirmatory EEG."

     Ainda uma vez, reiterada confusão entre os conceitos de diagnóstico e prognóstico, sem nenhuma citação bibliográfica, foi oferecida ao leitor. Restava a este último confiar na credibilidade científica dos consultores listados. Ironicamente, é muito provável que a maior parte desses consultores, ao serem designados por editores de revistas científicas para avaliarem a propriedade da publicação de estudos ou afirmações não devidamente respaldadas por citações bibliográficas, desaconselhariam a divulgação dos mesmos pela revista, classificando tais estudos como "anecdotal" (anedóticos).

     Em 1995 o Dr. Eelco F.M. Wijdicks, do Departamento de Neurologia da Mayo Clinic and Mayo Clinic
Foundation (conceituada empresa privada da área da saúde, situada em Rochester, EUA), apresentou-se
como porta-voz do "Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology - AAN"
(Academia Americana de Neurologia) para propor novos critérios para o diagnóstico de morte encefálica -
critérios esses aprovados pelo "AAN Executive Board" (Wijdicks, 1995). Acautelando-se contra possíveis
responsabilidades, o porta-voz da AAN declarou: (1) que a comissão da AAN havia preliminarmente definido 3 graus de certeza quanto às sugestões contidas no documento: padrões, orientações e opções, conforme representassem respectivamente um alto grau, um grau moderado, ou um grau indeterminado de certeza quanto à propriedade de cada recomendação oferecida ao leitor; (2) que todas as recomendações contidas no texto deveriam ser consideradas como orientações (ou seja, dotadas de segurança apenas moderada por parte dos proponentes), a não ser que designadas de outra forma (um código sobre outro código - p. 1003):

"The committee defined practice parameters as standards (generally accepted principles for patient
management that reflect a high degree of clinical certainty); guidelines (recommendations for patient
management that may identify a particular strategy and that reflect moderate clinical certainty); and
options (strategies for patient management for which certainty is unclear). All suggestions in this
document should be considered guidelines unless otherwise specified. Consensus was achieved by
group discussion."

     Na prática, mesmo oferecendo informações em formato assim super-codificado, o documento representa um reconhecimento oficial da AAN relativo ao fato de que não pode ser atribuído aos critérios de diagnóstico de morte encefálica um grau de certeza absoluto ou mesmo alto, especialmente pelo fato de que nenhuma das recomendações veiculadas naquele texto foi designada como standard (padrão).

     O documento recolheu 95 referências bibliográficas relativas ao assunto na literatura médica compreendida entre os anos de 1976 e 1994, classificando-as de acordo com os níveis I, II ou III, em ordem decrescente de qualidade da metodologia científica empregada na obtenção dos dados. Nenhuma referência de grau I foi encontrada:

"All literature pertaining to brain death was identified by MEDLINE for the years 1976 to 1994. Key
words used were "brain death" and "apnea test" with the subheading "adult." Peer-reviewed articles with
original work were selected. Selection for this document was based on the quality of the original work.
Current textbooks and handbooks of neurology, medicine, intensive care, pulmonology, and
anesthesia were reviewed for opinion. References were categorized as class II (well-designed clinical
studies) or class III (case reports, uncontrolled studies and expert opinion). (Class II or III studies are
identified by a ‘II" or ‘III’ in the list of references.) Class I studies (randomized clinical trials) were not
available."

     Curiosamente, ao incluir em sua revisão apenas a literatura veiculada a partir de 1976, a AAN absteve-se, na prática, de classificar o estudo que deu origem à redefinição da morte encefálica, publicado em 1968 pela Harvard Ad Hoc Committee. O documento publicado pela "The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research" (JAMA, 1981) foi designado como de classe III. De fato, a ausência de citações científicas somente permite considerar ambas publicações como "expert opinions", ou seja - opiniões de especialistas.

     Contraditoriamente ao reconhecimento da limitada confiabilidade científica dos dados disponíveis, o
documento publicado pelo Dr. Wijdicks representou de fato uma larga liberalização dos critérios para o
diagnóstico de morte encefálica. A mais importante das afirmações (recomendações) encontra-se à página
1007, onde se propõe que o diagnóstico de morte encefálica pode ser feito exclusivamente através do exame clínico (incluindo a aplicação de testes clínicos, como o teste da apnéia) do paciente em coma, não havendo necessidade absoluta de um período de observação, nem da realização de exames complementares (laboratoriais):

"Brain death is a clinical diagnosis. A repeat clinical evaluation 6 hours later is advised (option), but a
firm recommendation cannot be given and the interval is arbitrary.15 A confirmatory test is not
mandatory in most situations. All clinical tests are needed to declare brain death and are likely equally
essential."

     Nenhuma referência é oferecida para o respaldo de uma opinião tão liberal, sobre um assunto tão grave
quanto o que envolve a retirada de órgãos vitais de um indivíduo. A referência "15" indica o trabalho da
Comissão Presidencial, publicado em 1981 -"The President’s Commission for the Study of Ethical Problems
in Medicine and Biomedical and Behavioral Research" (JAMA, 1981), que havia, justamente ao contrário,
indicado tanto a necessidade de um (período de observação) como de outro (exame confirmatório, no caso o eletroencefalograma).

     Em sua análise quanto à validade (confiabilidade) dos testes laboratoriais que considera "opcionais", o Dr. Wijdicks sustenta-se sobre a sua própria premissa inicial (não respaldada por citações a textos científicos) de que o diagnóstico deve ser feito através do exame clínico, passando a descrever os índices de sensibilidade dos exames laboratoriais "confirmatórios" conforme confirmem ou não os resultados clínicos. Merecem destaque, como exemplo, suas afirmações quanto à sensibilidade do eletroencefalograma, que declara ser de apenas 80% (ou seja: em 20% dos casos o eletroencefalograma mostrar-se-ia pouco sensível, incapaz de demonstrar a "realidade" já evidenciada clinicamente):

"Validity. Most patients meeting the clinical criteria for brain death have isoeletric EEGs. Nevertheless,
in one consecutive series of patients fulfilling the clinical diagnosis of brain death, 20% of 56 patients
had residual EEG activity that lasted up to 168 hours.60"

     Em outras palavras, no estranho exercício de lógica do Dr. Wijdicks (e por extensão da AAN), um exame
laboratorial "confirmatório" deixa de ser "válido" apenas quando não confirma a "realidade" do exame clínico. Implicitamente, é atribuída (arbitrariamente, já que não há oferta de respaldo bibliográfico) confiabilidade absoluta ao exame clínico. No entanto, a indicação de "standard" (padrão) não foi colocada ao lado da afirmação "Brain death is a clinical diagnosis" e, portanto, contraditoriamente, a ela é "oficialmente" atribuído (talvez para efeitos de responsabilização legal) um nível de confiabilidade apenas moderado.

     Se realmente jamais houve respaldo científico à proposta de diagnóstico clínico da morte encefálica, por que ela encontrou e ainda encontra guarida na prática clínica? Uma possível resposta é ofertada por Robert Truog, em seu recente artigo entitulado "Is it time to abandon brain death? (1997, p.34): "Mesmo agora, pesquisas mostram que um terço dos médicos e enfermeiras não acreditam que pacientes com morte cerebral estejam realmente mortos, mas não se sentem incomodados com o processo de busca de órgãos pelo fato de os doadores estarem permanente inconscientes ou em estado de morte iminente (morrendo) (Youngener et al 1989). Em outras palavras, muitos médicos já parecem justificar seus atos com base na idéia de ausência de malefício e no consentimento, mais do que em acreditarem que os pacientes estejam realmente mortos":

"Even now surveys show that one-third of physicians and nurses do not believe brain-dead patients are
actually dead, but feel confortable with the process of organ procurement because the patients are
permanently unconscious and/or imminently dying.44 In other words, many clinicians already seem to
justify their actions on the basis of nonmaleficience and consent, rather than with the belief that the
patients are actually dead."

     No entanto, nem mesmo esse conforto pode ser agora justificável. Como se verá adiante, existem fartas
indicações teóricas e práticas de que uma parcela talvez elevada desses pacientes não se encontram com
"destruição do encéfalo" e que, mais importante ainda, possam ser recuperados readquirindo a consciência, desde que se lhes institua em tempo hábil a abordagem terapêutica adequada (realmente efetiva) em contraposição à inefetiva (convencional). Conforme assinala ainda Robert Truog em seu artigo, "…os médicos têm observado que pacientes que preenchem os critérios de morte encefálica frequentemente respondem à incisão cirúrgica para retirada dos órgãos com um significante aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Isto sugere que uma função neurológica integrada ao nível supra-espinal possa estar presente em pelo menos alguns pacientes diagnosticados como encefalicamente mortos (Wetzel et al, 1985; Pennefather et al, 1993; Hill et al, 1994). Esta evidência aponta para a conclusão de que existe uma significante disparidade entre o padrão de testes utilizados para fazer-se o diagnóstico de morte encefálica e o critério que esses testes se propõem a preencher. Defrontados com esses fatos, mesmo aqueles que apoiam os estatutos correntes reconhecem que a morte de ‘todo o encéfalo’ é apenas uma ‘aproximação’
(Bernat, 1992).":

"…clinicians have observed that patients who fulfill the tests for brain death frequently respond to
surgical incision at the time of organ procurement with a significant rise in both heart rate and blood
pressure. This suggests that integrated neurological function at a supraspinal level may be present in
at least some patients diagnosed as brain-dead.13 This evidence points to the conclusion that there is
a significant disparity between the standard tests used to make the diagnosis of brain death and the
criterion these tests are purpoted to fulfill. Faced with these facts, even supporters of the current
statutes acknowledge that the criterion of "whole-brain" death is only an ‘approximation’." 14

     Conforme diz ainda Robert Truog, "os testes para o diagnóstico de morte encefálica requerem que o paciente não esteja hipotérmico (President's Commission…1981) " (a hipotermia poderia deprimir os sinais de atividade funcional do tecido nervoso, mimetizando os sinais de morte encefálica). "Esta precaução é um ‘Catch 22’ particularmente determinante de confusão, já que a ausência de hipotermia geralmente indica a continuidade da homeostasia da temperatura, que é mediada pela função neurológica. A circularidade desse arrazoado pode ser clinicamente problemática, já que pacientes hipotérmicos não podem ser diagnosticados como encefalicamente mortos mas a ausência de hipotermia é por si mesma evidência de função neurológica ativa."

"…the tests for the diagnosis of brain death require the patients not to be hypothermic 10. This caveat is
a particularly confusing Catch 22, since the abcence os hypothermia generally indicates the
continuation of neurologically mediated temperature homeostasis. The circularity of this reasoning can
be clinically problematic, since hypothermic patients cannot be diagnosed as brain-dead but the
abcence of hypothermia is itself evidence of brain function."