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a la página de ClasesDIARREA CRONICA
Es aquella que dura mas de 6 semanas. Se llama diarrea al aumento de frecuencias y no a la disminución de la consistencia. La diarrea intermitente es aquella que aparece y desaparece en el lapso de muchas semanas.
La diarrea puede tener 2 orígenes:
· Infecciosa como bacteriana, viral, parasitaria o micótica.
· No infecciosa.
Etiología
Las causas de diarrea crónica son múltiples ya que podemos encontrarnos con cuadros diarreicos prolongados de evolución rápida o recidivantes que pueden ocasionar compromisos de las condiciones generales y nutritivas en grados variables, habitualmente este tipo de trastorno entre el segundo y sexto mes de vida, coincide con el destete o ablactación, sin embargo pueden extenderse hasta los 3 a 5 años de la vida o más.
En el período neonatal podemos observar principalmente intolerancia a la leche de vaca, deficiencia congénita de disacaridasa de lactosa, defectos inmunes primarios como el síndrome de Wiscott-Aldrich o factores químicos.
De 1 mes a 2 años predominan déficits de disacaridasa absorción de proteínas, sensibilidad a la proteína de soya, mala absorción de disacárido, enfermedad celiaca, parasitosis como la Giardia.
Más de 2 años a la pubertad: Deficiencia de disacaridasa, enfermedad celiaca, fibrosis quística, enfermedad de Crohn o Ileitis regional, glanglioneuromas, defectos inmunes primarios.
La etiología infecciosa es frecuente en diarreas crónicas por la dificultad de movilizar más rápidamente los mecanismos inmunológicos, la deficiencia relativa de Ig, opsoninas y complemento, la deficiencia en la memoria inmunológica, la disfunción en la peristalsis y la disminución de la acidez gástrica.
Fisiopatología
Fisiopatológicamente existe aumento en las excreciones, disminución en la absorción, deterioro de las defensas de la mucosa, cambios en la motilidad, cambios en la permeabilidad y el transporte de membrana. Desde el punto de vista fisiopatológico la diarrea crónica se divide en 4 grandes grupos:
a) Osmótica .- Cuando la presión intraluminal osmótica es mayor que la del plasma, su mecanismo es dado por cantidades aumentadas de sustancias osmóticamente activas en el lumen que se absorben mal y que ocasionan un retardo de absorción del agua y electrolitos.
b) Secretora .- Con presiones osmóticas similares a la del plasma pero con aumento de la presión hidrostática con secreción activa de iones de la mucosa o disminución de la absorción a nivel del borde en cepillo. Todos esos mecanismos ocasionados por lesión de la mucosa.
c) Secundario a la alteración de un ion específico, debido a una mala absorción selectiva disminución de sodio, potasio o cloro, con errores innatos a nivel de transporte transcelular de la mucosa.
d) Secundario a la alteración de la motilidad intestinal con un tiempo acortado para la digestión normal de los alimentos.
Desde el punto de vista etiopatogénico la diarrea crónica puede ser:
1) Infecciosa.
2) Inmunológica: Disgammaglobulinemia, agammaglobulinemia, deficiencia de IgA
3) Anatómica: Hirschprung, mal rotación, vólvulo, estenosis, poliposis, síndrome de asa corta y asa ciega.
4) Autoinmune: Enteritis regional y colitis ulcerativa
5) Vascular: NEC, hipertensión portal.
6) Linfática: Linfangiectasia.
7) Hepática: Atresia de vías biliares, disminución de ácidos biliares, hepatitis.
8) Alérgica: Proteínas de la leche y soya
9) Metabólicas y de Absorción deficiente: Intolerancia a disacaridos, a gluten, insuficiencia pancreática, deficiente absorción de calcio.
10) No Específica: Desnutrición, disbacteriosis, infecciones sistémicas.
11) Hipoparatiroidismo, Addison, diabetes, hipertiroidismo.
Estrategia Diagnostica
Después de efectuar una historia clínica completa y un examen físico somatométrico se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, al enfrentarnos a una diarrea crónica seguimos los siguientes pasos:
1) Se debe descartar un factor infeccioso
2) Se debe efectuar una pHmetria y búsqueda de sustancias receptoras para descartar intolerancia a disacáridos
3) Determinación de tripsina y si esta es (+) vamos al siguiente paso
4) Determinación cuantitativa de grasas en heces, se menciona que hay esteatorrea cuando existe más de 1 gramo de grasa en heces de 24 horas
5) Si los criterios determinados son (-) se procede a la determinación de IgE y eosinófilos para determinar alergia gastrointestinal
6) Si no se arriba a los criterios deberemos efectuar prueba de D-xilosa
7) Si no se procede a biopsia por endoscopía que debe ser observada por un patólogo entrenado y que la histopatología puede ser muy sutil en los cambios de la mucosa.
Adicionalmente deberemos investigar inmunodeficiencias, alteraciones electrolíticas, o síndrome de acidosis tubular renal y finalmente buscar síndromes de dismotilidad intestinal o enteropatías muy raras como la perdedora de proteínas.
Las causas extraintestinales deberán ser observadas en la esfera endocrinológica o hepática.
Síndromes diarreicos crónicos importantes:
Síndrome de post-enteritis
Diarrea crónica que se presenta en niños preescolares y lactantes, es una diarrea que se presenta después de una enfermedad diarreica aguda que en circunstancias que al realimentar al niño este muestra intolerancia a lactosa, sacarosa, proteínas, grasas, este síndrome aparece frecuentemente después de una infección por rotavirus y al parecer corresponde a una hipersensibilidad de la mucosa intestinal lesionada que se pone en contacto con diversos antígenos.
Cuadro clínico
Deposiciones sueltas 2 a 3 por día, en niños eutróficos no se observa ataque al estado general, pero si hay afectación de los niños desnutridos puede haber eritema perianal por acidorrea fecal o incluso candidiasis perineal.
Laboratorio
Con coprocultivo negativo, coproparasitológico negativo, moco fecal sin leucocitos, no tripsina en heces, ocasionalmente encontramos sangre oculta, crecimiento de hongos, pH ácido y cuerpos reductores positivo.
Diagnóstico diferencial
Enfermedad celiaca, giardiasis, intolerancia a proteína y candidiasis intestinal crónica.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes curan espontáneamente después de 4 meses. Algunos lo hacen después de un año.
Introducción lenta y paulatina de diversos alimentos, la leche estaría contraindicada en fases iniciales. Otros alimentos como los cereales deben ser deben ser introducidos en forma paulatina. Igualmente con el tratamiento de estos síndromes se manejan con tratamiento de las intercurrencias en base a lactobacilos, Caolín pectina, espasmolíticos, carbón, catapulgita.
Otra forma de tratamiento no reconocido mundialmente son AAS inhibidores de prostaglandina, colestiramina como capaz de ligar a exotoxina, el cromoglicato sódico como supresor de respuesta inmune, la loperamina en la diarrea secretoria. Dieta elemental y finalmente la alimentación parenteral en caso de diarrea intratable.
Enteropatía ambiental
Se presenta en niños de estratos pobres con algún grado de desnutrición y aquí es donde se evidencia el circulo infección --> mala abosorción --> desnutrición, favorecidos por la contaminación del intestino alto.
El lactante desnutrido tiene niveles bajos de Ig, existe hipotonía intestinal con disminución del transito gastrointestinal, favoreciendo la fijación de gérmenes en la pared intestinal, además existe un estado carencial de elementos minerales como el hierro que condicionaría prevención en cuanto a la alimentación como la geofagia y favorece aún más la contaminación intestinal, tanto bacteriana como parasitaria, la absorción de D-xilosa es deficiente por lo que se demuestra alteración de absorción en el enterocito, la absorción de proteínas y grasa también está afectada.
Cuadro Clínico
Diarrea recidivante con diferentes grados de mala absorción, alteraciones de la mucosa intestinal inespecífica, colonización ascendente del intestino por E. coli no patógeno muchas veces, estafilococos, anaerobios y monilias, curva ponderal determinada.
Tratamiento
Régimen blando, adecuado a la tolerancia digestiva. La intolerancia específicas serán controladas mediante la supresión temporal del nutriente involucrado, se puede efectuar tratamiento antiparasitario si necesario, en caso de utilización de antibióticos se usa la Sulfoguanidina o Metronidazol y corrección de los déficit específicos de hierro y vitamina, en caso extremo alimentación parenteral.
ENFERMEDAD CELIACA
Caracterizada por distensión abdominal, atrofia muscular y deposiciones abundantes y pastosas. Relacionada con el efecto tóxico del gluten que es la fracción proteica de algunos cereales, es una enfermedad de mala absorción intestinal con atrofia de las vellosidades. Tiene manifestaciones clínicas polimorfas.
Laboratorio
Se basa en el estudio de mala absorción y biopsia intestinal principalmente la mala absorción de grasa.
Tratamiento
retiro de todos los cereales de la dieta que contengan gluten, trigo, avena y centeno, también está dirigido a las complicaciones como la deshidratación, choque y se han ensayado regímenes de corticoides con Prednisona a 2 mg/Kg./día durante 15 días.
Condiciones generales del manejo de la diarrea crónica
* Mantener el peso de un lactante con un ingreso de 50 a 75 calorías/Kg./día
* Recordar que existen perdidas similares a la del adulto pero hay poca reserva
* Recordar que la ingestión de disacáridos puede perpetuar la diarrea
* recordar que la dieta y el ayuno sin una base racional pueden ocasionar mayores daños
* recordar que una mucosa lesionada puede absorber proteínas alergénicas desencadenando una causa secundaria de diarrea
* Hay que descartar la participación de otros órganos.
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