Lentigo, nevos e lesões melanocíticas

LENTIGO, NEVOS E
NEOPLASIAS MELANOCÍTICAS

Dr. Marconi Rodrigues de Farias
Universidade do Oeste Paulista
Hospital Veterinário
Serviço de Clínica Médica de Pequenos Animais

Alterações do pigmento cutâneo são frêqüentes em cães e gatos, podendo ser secundárias a patologias que afetam primariamente o processo de pigmentação cutânea ou se manifestam por uma pigmentação anormal ou não aceitável da pele.Os melanoblastos são originários da crista neural e migram para vários locais incluindo a pele, mucosa oral, pálpebras e globo ocular durante o desenvolvimento fetal, originando os melanócitos responsáveis pela produção de melanina. A hiperpigmentação ocorre como resultado do aumento da melanina na derme, epiderme ou em ambos, podendo ser decorrente de hiperplasia epidérmica, alterações degenerativas e ou inflamatória da camada de células basais e do bulbo folicular (SCOTT et al, 1995). O intuíto deste trabalho é discorrer sobre as principais lesões hiperpigmentadas cutâneas de etiologia genética, adquirida ou ligadas a neoplasias melanocíticas.

HIPERPIGMENTAÇÃO GENÉTICA

LENTIGO

Lentigo é uma rara dermatose originária de uma hiperplasia melanocítica, geralmente confinada à epiderme, sendo descrito na espécie humana, canina e felina (GROSS et al, 1992). O lentigo pode ser simples ou multiplo (lentiginose difusa).

Lentiginose difusa

A lentiginose em cães tem sido observado ocorrer sem predisposição sexual ou racial, com início em animais adultos. Lesões maculares hiperpigmentadas, circunscritas, agrupadas ou coalescentes, não pruriginosas e sem qualquer manifestação sistêmica tem sido relatadas. Região torácica e abdominal ventral tem sido as mais acometidas. Sua evolução é gradual, havendo subseqüente estabilização do quadro (SCOTT et al, 1995). Em felinos, a lentiginose foi descrita em um gato macho, silvestre de 4 anos de idade. A lesão teve início na face, havendo posterior difusão para o tórax e extremidades (NASH & PAULSEN,1990).

Lentigo simples

O lentigo simples é uma rara genodermatose, com início antes do primeiro ano de vida, caracterizada por máculas hiperpigmentadas, múltiplas, circunscritas ou irregulares, levemente elevadas e assintomáticas.

Em gatos não há descrição de predileção sexual, ocorrendo em animais de coloração creme, laranja e tricolor, geralmente restritas aos lábios, plano nasal e pálpebras (NASH & PAULSEN,1990; GROSS et al, 1992; SCOTT et al, 1995). Em cães esta dermatose tem sido restrita a região vulvar (GROSS et al, 1992). Estas lesões aumentam em número e tamanho, e tornam-se estabilizadas em alguns meses.

Histopatologicamente o lentigo simples é caracterizado por hiperplasia e hiperpigmentação epidérmica, bem como aumento no número de melanócitos, os quais se distribuem ao longo da camada basal (junção dermo-epidérmica), granulosa e córnea. Os melanócitos são citologicamente normais, podendo haver discreta melanofagia na derme papilar (GROSS et al, 1992).

Tratamento

O lentigo é um defeito cosmético, não havendo terapia cirúrgica recomendável. Em humanos, lesões pigmentares maculares da pele com proliferação melanocítica confinada a junção dermo-epidérmica, podem causar problemas diagnósticos diferenciais entre malignidade e benignidade, devendo se fazer a diferenciação de lesões incipientes com lentigo maligno, lentigo maligno melanoma, melanoma acral lentiginoso e melanoma extensivo radial.

NEVOS

Um nevos é um defeito no processo de ordenação embriogênica da pele, caracterizado pela hiperplasia de um ou mais componentes cutâneos. Células tipo nevos possuem alterações citológicas e bioquímicas, não detectadas em algumas lesões adquiridas, classificadas em seres humanos como nevos, sendo estas atualmente consideradas neoplasias melanocíticas benignas ou melanocitomas (GROSS et al, 1992).

Nevos epidermal pigmentado

Nevos epidermal pigmentado generalizado tem sido descrito em cães da raça Pug como uma genodermatose autossômica dominante. As lesões são caracterizada por placas circulares, hiperpigmentadas de até 2 cm de diâmetro, ocorrendo predominantemente no abdome e tórax ventral (BRIGGS,1985). Pápulas hiperceratóticas e hiperpigmentadas lineares no tórax tem sido descritos em um Schnauzer miniatura, e lesões verrucosas e pigmentares em Cocker spaniels (SCOTT et al, 1995). Histopatologicamente, hiperceratose ortoceratótica , hiperplasia e melanose epidermal , papilomatose e esporádica degeneração granular tem sido descritas (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995).

Nevos melanocítico congênito

Nevos melanocíticos em humanos é uma hiperplasia de melanócitos que se caracteriza por placas maculares, de pigmentação uniforme, superfície lisa, papular ou verrucosa, podendo haver hipertricose. Estas são de origem congênita, podendo ser pequenas ( < 1,5 cm ), médias ( > 1,5 cm e <10 cm ) e gigantes ( > 10 cm ). Os locais mais frêqüentemente atingidos são o tronco e o abdome. Histologicamente as células névicas tem distribuição juncional e dérmica, podendo se distribuir ao redor ou no interior de anexos epidérmicos, nervos, paredes vasculares e se aprofundar até o hipoderme ( 35% dos casos ).

A transformação malígna é discutível nos nevos pequeno e médio e de incidência variável ( 6,3 a 12 % ) nos nevos gigantes.

Nevos melanocíticos congênitos, como descritos em humanos, ainda não tem sido descritos em cães e gatos (GROSS et al, 1992; GOLDSCHMIDT e SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995).

TUMORES MELANOCÍTICOS

Os tumores melanocíticos são neoplasias que se originam a partir dos melanócitos e ou melanoblastos, compreendendo de 5% a 9% de todos neoplasias cutâneas na espécie canina (ARONSOHN & CARPENTER, 1990) e raramente vista em felinos (DAY & LUCKE, 1995).

.As proliferações benignas de melanócitos, com pouca capacidade de metástases são chamadas de melanocitomas, e sua variante maligna de melanoma.(GROSS et al, 1992).

Melanocitomas

Os melanocitomas são relativamente comuns em cães e raros nos gatos (ARONSOHN and CARPENTER, 1990; GROSS et al, 1992; DAY & LUCKE, 1995; SCOTT et al, 1995) sendo verificado uma frêqüencia de 62% (BOSTOCK, 1979) a 70% (SCOTT et al , 1995), dentre as neoplasias melanocíticas, e de 50% destas na extremidade distal em cães (ARONSOHN & CARPENTER, 1990).

Epidemiologia e sinais clínicos

Não existe predisposição sexual para o melanocitoma canino, sua faixa etária média de desenvolvimento é de 9 anos (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995) e as raças mais acometidas foram Terrier Australiano,Terrier Irlândes, Airedale Terrier, Cairn Terrier (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992), Labrador Dourado, Setter Irlândes, Setter Inglês, Cocker Spaniel, Springer Spaniel, Dobermans Pinchers, Chihuahuas, Chow Chows e Schnauzers miniatura (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995). O melanocitoma da extremidade distal dos membros teve uma freq:uencia de 50% em Dobermans Pinchers (ARONSOHN & CARPENTER, 1990).

Os melanocitomas são geralmente solitários, circunscritos, elevados, de superfície lisa ou discretamente ulcerada e pigmentação variável, podemdo variar de 0,5 a 5 cm de diâmetro (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995). Placas elevadas (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992), e formas pedunculadas e papilomatosas são também descritas (GROSS et al, 1992; SCOTT et al, 1995). A face (especialmente pálpebras e plano nasal) e os membros, são os locais mais comumente envolvidos, perfazendo 69,5% de 875 casos estudados (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992). Outros locais acometidos foram região cervical dorsal, torácica, abdome, cauda e bolsa escrotal (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995).

Em gatos os melanocitomas tem uma frêqüencia histilógica e comportamental menor do que os tumores melanocíticos malignos (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; DAY & LUCKE, 1995). A faixa etária média de acometimento é de 8,9 anos, não sendo descrita predileção etária ou racial. Sua localização anatômica preferencial é na face, especialmente no pavilhão auricular e membros (verificada em 84% de 25 casos), cauda e tórax (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992). As lesões geralmente são elevadas, circunscritas, de 0,3 a 2,0 cm de diâmetro, de cinzentas a enegrecidas, firmes ou flutuantes, podendo ser única ou múltipla. Lesões pedunculadas e papilomatosa tem sido observada (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995).

Histopatologia

Os melanocitomas em caninos e felinos podem ser divididos histopatologicamente em juncionais, dermais e compostos (GROSS et al, 1992). O melanocitoma juncional, semelhante ao nevos pigmentado juncional humano, apresenta grupo de melanócitos localizados dentro da epiderme e na junção epidermo-dermal (camada basal da epiderme) ou na bainha externa do epitélio folicular. Retração tecidual na periferia das células neoplásicas, e disseminação intraepidermal podem ser observados (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; YAGER & WILCOCK,1994).

No melanocitoma composto, similar ao nevus melanocítico composto em humanos, é observada uma epiderme hiperplástica, e um variável grupo de melanócitos de formato epitelióde são distribuídos na junção epidermo-dermal e bainha externa do epitélio folicular. Migração de redes de melanócitos para a epiderme é comum, podendo ser também observado grupos de melanócitos epiteliódes ou espinhosos na derme papilar. Células espinhosas arranjadas em ramos espiralados ou serpiginosos, localizados na derme profunda podem ser verificadas. A pigmentação é variável, podendo ser escassa até haver a presença de melanócitos epitelióides intensamente pigmentados em várias porções da derme e epiderme. Pequeno número de melanófagos acompanhado de linfócitos e plasmócitos podem estar presentes (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; YAGER & WILCOCK,1994).

Os melanocitomas dermais, semelhante ao nevos azul em humanos, são neoplasias intradermais, de variável padrão histológico, circundada por um misto de fibras colágenas, linfócitos e plasmócitos (zona de grenz). A epiderme geralmente é hiperplásica e ulceração não é incomum. Sua principal forma é formada de células fusiformes, arranjadas em espiral ou em redes, com moderados gránulos finos de melanina. Outra variante é composta predominantemente de células epitelióides e dendríticas, com moderados gránulos de melanina e estroma colágeno. Os melanocitomas dermais podem se estender até o tecido subcutâneo, sendo comumente circundado por melanófagos extensamente pigmentados. Os anexos são frêqüentemente perdidos. Uma rara variante de melanocitoma é o de células balonares, caracterizado por células epitelióides, de citoplasma abundante finamente granular, núcleo pequeno e atividade mitótica rara (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; YAGER & WILCOCK,1994).

Nos melanocitomas, os gránulos de melanina são uniformes, há baixo grau de anisocitose e anisocariose, sendo o núcleo discretamente aumentado, ovóide ou ovalado, vesicular e de nucléolos evidentes. A atividade mitótica é incomum (ARONSOHN and CARPENTER, 1990).

Tratamento

O tratamento de escolha para os melanocitomas é a excisão cirúrgica radical, com ampla margem de segurança. A transformação maligna ocorre em uma pequena porcentagem dos tumores benignos humanos, entretanto este fenômeno tem sido pouco documentado em cães. Em um estudo envolvendo 14 cães com melanocitomas na porção distal dos membros, não houve recidiva ou metástase após à excérese cirúrgica (ARONSOHN & CARPENTER, 1990); entretanto, 4 de 52 cães tiveram recidiva ou metástases de lesões consideradas benignas e foram eutanasiados (BOSTOCK, 1979). Estima-se que até 10% dos animais com melanocitoma possa ter malignizaçào das lesões (SCOTT et al, 1995). Em humanos até 50% dos melanomas cursam com lesões precursoras.

Melanomas

Os melanomas são neoplasias com evidente diferenciação melanocítica, de etiologia desconhecida e importante potencial metástatico (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992). Estas são incomuns em cães, com incidência estimada de 2% a 3% (GROSS et al, 1992), e rara em gatos (DAY & LUCKE, 1995).

Epidemiologia e sinais clínicos

Em uma série de estudos envolvendo neoplasias melanocíticas em cães, verificou-se que o melanoma perfez 38% dos casos (BOSTOCK, 1979) e 50% quando envolveram à extremidade distal dos membros (ARONSOHN & CARPENTER, 1990). Em felinos tumores melanocíticos histologicamente malignos são vistos de 53% a 71% dos casos (GROSS et al, 1992). A faixa etária média dos cães acometidos é de 9 a 11 anos, não sendo descrita predisposição sexual. As raças mais predispostas são os Cockers Spaniels, Scottish Terrier, Airedale terrier , Schnauzers e demais raças suceptiveis ao melanocitoma (GROSS et al, 1992, GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; SCOTT et al, 1995). Em gatos a faixa etária média dos animais acometidos variou de 8 anos (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; DAY & LUCKE, 1995) a 12 anos (GROSS et al, 1992), não sendo observada predileção racial ou sexual (GROSS et al, 1992; SCOTT et al, 1995).

O melanoma canino ocorre predominantemente na cavidade oral e lábios (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992), representando cerca de um terço das neoplasias orais. A gengiva é sua mais comum localização (42% a 63%), seguida pela mucosa jugal e labial (15% a 33%), palato mole e duro (10% a 16%) e língua (1,5% a 3,3%) (BIRCHARD & CAROTHERS, 1990). A pele e os digitos (melanoma subungueal e de leito ungueal) são acometidos em 19% dos casos, sendo a face e os membros acometidos em 63% destes, seguido pelo abdome, tórax, bolsa escrotal (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992) e pálpebras (GROSS et al, 1992). Em felinos a localização intraocular é predominante, seguido da pele, pálpebras e cavidade oral (DAY & LUCKE, 1995). Na pele , a face e os membros são mais freqüentemente acometidos (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992), principalmente o pavilhão auricular, pálpebras, lábios (SCOTT et al, 1995) e dígitos (GROSS et al, 1992).

Os melanomas geralmente são circunscritos, firmes, bem aderidos, podendo ocasionalmente serem polipóides ou como placas, variando de poucos milimitros a 10 cm no cão e até 4 cm no gato. Sua coloração pode ser cinzenta, amarronzada ou negra e a ulceração é comum (GROSS et al, 1992; SCOTT et al, 1995). O melanoma digital geralmente se apresenta com deformidade da unha, paroníquia, nódulo ou tumor de pigmentaçào variável no leito ungueal, ulceração e ocasionalmente onicomadesia. A lise óssea da terceira falange é comum (ARONSOHN & CARPENTER, 1990 ; GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992 )

Citologia

Citologicamente, as células a partir do melanoma podem estar isoladas ou agrupadas, serem epitelióides ou de formato fusiforme, podendo ambas estarem presentes na mesma neoplasia. Há moderada quantidade de citoplasma de bordos pobremente distinguidos e o núcleo é redondo ou ovalado, discretamente aumentado e vacuolizado. Gránulos de melanina frêqüentemente são mais evidenciados citologicamente do que histopatologicamente, sendo sua presença um importante critério de identificação dos melanócitos em relação a outros tumores de origem mesenquimal (WELLMAN, 1990). O melanoma é de dificil diferenciação do melanocitoma dermal, sendo geralmente requerido avaliação histopatológica complementar (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992). Um antígeno de superfície MAB IBF9 se mostrou presente durante todas as fases do ciclo celular do melanoma canino, podendo ter um potencial futuro para métodos de imunodiagnóstico (OLIVER et al, 1997)

Histopatologia

Os melanomas em cães são geralmente circunscritos, não encapsulados, envolvendo a epiderme e a derme, somente a derme ou se expandirem para o tecido subcutâneo. Sua forma de crescimento apenas superficial, restrito a epiderme (lentigo maligno e o melanoma expansivo radial em humanos) é raramente reconhecido em cães. A proliferação de melanócitos na derme e tecido subcutâneo é o principal fator desta neoplasia, havendo destruição dos anexos cutâneos. As células espinhosas geralmente se dispõe em ramos ou espirais interlaçados e firmes, enquanto o de células epitelióides se distribuem em ninhos na derme. Melanomas de células dêndríticas têm sido incomumente reportado. Muitos demonstram intensa atividade juncional e proliferação de células agrupadas atípicas ao longo da epiderme (proliferação pagetóide) e ulceração epidermal. O estroma colágeno é minímo e sua pigmentação é variável, entretanto, proliferação linfo-plasmocitária e extensa infiltração de melanófagos na periferia das lesões são comumente observadas. Os fatores que suportam o diagnóstico de malignidade são a presença de índice mitótico superior a 3 por campo (aumento de 10 X), mitoses atípicas, pleomorfismo nuclear e celular, nucléolos proeminentes, desuniformidade dos gránulos de melanina e extensa atividade juncional. Um raro fator dos melanomas malignos caninos são sua metaplasia condróide ou neuronal (ARONSOHN & CARPENTER, 1990; GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; GROSS et al, 1992; YAGER & WILCOCK,1994 ; SCOTT et al, 1995).

Em felinos o melanoma se caracteriza por grandes células epitelióides, de núcleo proeminente e ovóide, extensa quantidade de citoplásma com bordos definidos, variável número de gránulos de melanina e demais critérios de malignidade descritos para o melanoma canino (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992; DAY & LUCKE, 1995).

Tratamento

A excérese com ampla margem cirúrgica é a terapia de escolha para o melanoma (SCOTT et al, 1995). Estas neoplasias tem sido historicamente consideradas radioresistente, o que torna esta terapia suficiente para controlar melanomas apenas de pequenas proporções (menor que 2 cm³). A irradiação combinada a hipertermia monstrou melhor resposta do que quando tais terapias foram feitas isoladas, entretanto, a dose térmica necessária para o controle local prolongado não foi ainda estabelecida ( PAGE & THRALL, 1990). Criocirurgia e quimioterapia tem tido resultados inconsistentes em cães, e a quimioterapia intralesional com cisplatina, foi capaz de causar completa regressão do melanoma oral canino recidivante em 55% de 20 cães, sendo associada a uma sobrevida de 51 semanas (KITCHELL et al, 1994).

A recidiva e a metástase são comuns após a terapia cirúrgica do melanoma tendo uma freqüência de até 65% em cães e 67% em felinos. A maioria dos tumores se disseminam por via linfática e hematógena, sendo comum metástases em linfonodos e pulmões, ou a distância, em cérebro, rins, fígado e baço (GOLDSHIMIDT & SHOFER, 1992). Cães com índice mitótico menor que 2 por campo ( aumento de 10 X ), foram associados com mortalidade de 10% em dois anos, enquanto cães com índice mitótico maior que 3 por campo ( aumento de 10 X ), foram associados com mortalidade de 73% em dois anos (BOSTOCK, 1979). Outros parâmetros falharam em prever o comportamento biológico e a sobrevida do melanoma canino.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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