HEMORRAGIA DE LAS VÍAS DIGESTIVAS EN PEDIATRÍA.
Loren Paola Herrera H. Estudiante de medicina de VII semestre. Facultad de Salud UIS.
INTRODUCCIÓN.
La hemorragia del tracto digestivo es una causa importante de consulta de los servicios de urgencias pediátricas y aunque en los pacientes pediátricos esta entidad en muy raras ocasiones alcanza dimensiones que lleven a la letalidad, exige un diagnóstico y tratamiento inmediatos.
CONCEPTOS DE IMPORTANCIA EN LA HVD.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio del tracto digestivo; en general toda hemorragia que provenga de una localización proximal al ligamento de Treitz se considera como Hemorragia de Vías Digestivas Altas y toda aquella con un origen distal a este ligamento se considerará una Hemorragia de Vías Digestivas Bajas.1
El sangrado del tracto gastrointestinal puede manifestarse de diferentes formas: hematemesis, melanemesis, vómito sanguinolento, rectorragia también llamada hemorragia rectal ó enterorragia, melenas, hematosquezia y sangre oculta.2
ETIOLOGÍA.
Las causas de sangrado de las vías digestivas en los niños varían según los grupos etáreos en los que se presentan. En los cuadros 1 y 2 se describen las de mayor importancia según los grupos etáreos y su origen
En niños el 10% corresponden a HVDA, una tercera parte se originan en el Intestino delgado y el 50% en la región colorrectal.3
HISTORIA CLÍNICA.
La valoración de la magnitud y el diagnóstico de la HVD, tiene como pilar básico la historia clínica.
El médico debe responder ciertos interrogantes que son básicos para el esclarecimiento de la enfermedad:
Es necesario descartar la ingesta de sustancias como hierro, bismuto, espinacas que pudiesen teñir el vómito y las heces.2
2. Proviene del tubo digestivo o de otros órganos capaces de verter su sangre dentro del tubo digestivo?
Para cuestionar una posible epistaxis o hemoptisis, es de gran valor preguntar si hay accesos de tos que preceden al vómito así como las características del mismo ya que la sangre del pulmón es mucho más roja, rutilante y espumosa.2
Descartadas estas dos posibilidades se procede a situar la altura de la hemorragia.
La hematemesis hace sospechar un origen alto, sin embargo las melenas y la rectorragia no son tan claras en su origen y necesitan de mayor análisis. La hematosquezia siempre es de origen muy bajo en el colon.2
Dentro de la anamnesis debe preguntarse:
Tiempo de evolución; color y cantidad de la sangre en heces o en el vómito; síntomas previos; historia de estreñimiento; dolor abdominal o trauma; historia familiar de uso de AINES; ingestión de sustancias como: tetraciclina, esteroides, cáusticos y cuerpos extraños que puedan irritar la mucosa gástrica; historia de diarrea y vómito, fiebre y contacto con enfermos o viajes, esto sugiere una etiología infecciosa; factores de riesgo para hipertensión porta y varices, antecedentes quirúrgicos.
Al examen físico:
Quizás lo más importante en nuestra atención de urgencias del paciente con HVD es la valoración del grado de deshidratación y la búsqueda de evidencias de shock.
Se debe estimar cuanto ha sido la pérdida de sangre; si el interrogatorio no es muy claro al respecto el médico debe guiarse con parámetros como: tensión arterial, palidez mucocutánea, la eliminación de líquidos, la frecuencia respiratoria, llenado capilar y venosos, pulsos periféricos y el estado mental del paciente.2,5
En cuanto al diagnóstico es necesario tener en cuenta ciertos hallazgos que guían al clínico hacia la etiología del sangrado, como por ejemplo:
La verificación de los ruidos intestinales, ya que es más común el aumento de los ruidos en HVDA 4; la defensa abdominal con o sin masas, eso aumenta la sospecha de intususcepción o isquemia; la hepatomegalia, esplenomegalia ictericia o signo de la cabeza de medusa sugieren enfermedad hepática y la subsecuente hipertensión porta; la inspección del área perianal puede revelar fisuras, fístulas, escoriaciones de la piel o evidencia de trauma; el tacto rectal puede encontrar pólipos, masas o sangre oculta y en el examen dermatológico se pueden revelar desórdenes sistémicos como enfermedades inflamatorias intestinales, Púrpura de Henoch-Schonlein y Poliposis de Peutz Jeguers 2,4.
MANEJO DEL PACIENTE CON HVD
EN LA CONSULTA DE URGENCIAS.
Como se describió al inicio, el primer paso dentro del manejo del paciente con HVD es su estabilización hemodinámica; dependiendo del compromiso de la volemia se decidirá si el interrogatorio se lleva a cabo antes o después de esta corrección6.
Si es posible llevarlo antes debe tenerse en cuenta la elaboración de una historia clínica adecuada por las razones ya descritas.
A continuación se obtiene un buen acceso venoso, a veces es necesario un catéter venoso central en los pacientes con hemorragia activa o brusca; la reposición de líquidos se inicia con cristaloides o coloides hasta que la sangre este disponible, por esta razón apenas sea posible debe enviarse una muestra para hemoclasificación. Si se requiere sangre en situaciones peligrosas se debe administrar sangre 0 negativo mientras se consigue el tipo específico del paciente. En presencia de una HVDA se procede a la colocación de una sonda nasogástrica para monitorizar adecuadamente el volumen del sangrado y se realiza un lavado gástrico con solución salina. Ante una HVDA masiva la aspiración de la sangre y del contenido gástrico es un peligro potencial. En esta situación la tráquea debe ser intubada profilácticamente 6.
La administración de vitamina K parenteral está indicada si los factores de coagulación son anormales7.
Dentro de la batería de laboratorios basales se encuentran: cuadro hemático, recuento plaquetario, TP y TPT6.
Una vez estabilizado el paciente si se puede proceder a técnicas más invasivas para el diagnóstico etiológico.
En la HVDA la prueba de elección es la gastroduodenoscopia, ésta en raras veces requiere intubación traqueal o anestesia general; tiene la capacidad de identificar lesiones superficiales como gastritis erosiva o esofagitis, también es posible observar un vaso sanguíneo sangrante en un cráter ulceroso, lo que indica un elevado riesgo de resangrado. En general esta técnica establece el diagnóstico en un 90% de los casos de HVDA6.
Ante el fracaso del diagnóstico endoscópico están indicadas las radiografías contrastadas, sin embargo los agentes de contraste intraluminales pueden demorar o impedir la realización de arteriografías o estudios isotópicos significativos6.
En la HVDB que aparenta tener origen anorrectal se investig⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ caso de sospechar malformaciones anatómicas gastrointestinales se plantea el uso de agentes de contraste pero realmente su utilidad en la HVD ha disminuido en los últimos años3.
MANEJOS ESPECÍFICOS.
Varices esofágicas:
Se desarrollan entre pocos meses y varios años después del comienzo de la hipertensión portal; la Esofagogastroduodenoscopia es diagnóstica en la gran mayoría de estos casos. Es importante aclarar que la sonda nasogástrica no esta contraindicada en estos casos6.
Tratamiento: El enfoque moderno incluye escleroterapia. También se usan esclerosantes como el morhuato de sodio y tetradecil sulfato de sodio. La dosis habitual de esclerosante administrado por sesión es variable, pero en general es inferior a 20 cc/1.73 m2. La cantidad inyectada varia entre 0.5 y 1 cc por inyección, se requiere de un tratamiento de meses6.
En la situación aguda puede utilizarse vasopresina (pitresín) IV en bolo o por infusión continua la dosis en bolo es de 0.3 unidades / Kg hasta un máximo de 20 unidades diluidas en 2 ml/kg. de DAD al 5% y agua administradas en 20 minutos. Sin embargo se pueden observar efectos colaterales como: reducción del gasto cardíaco, isquemia periférica e hiponatremia; si se administra continuamente la dosis en pacientes pediátricos es de 0.2 a 0.4 unidades/1.73 m2/min. Puede administrarse en 12 horas y luego reducirse en 24 a 36 horas 6,7.
Por último queda el taponamiento de las várices sangrantes utilizando sondas con balones inflables que ejercen presión directa sobre las várices; la más conocida es la de Sengstaken Blakemore que en los niños mayores solo debe utilizarse como último recurso y en una Unidad de Cuidados Intensivos 7.
Úlceras de estrés.
Se presentan en pacientes agudamente enfermos por quemaduras, trauma craneoencefálico, enfermedad intracraneana, infección bacteriana severa e insuficiencia renal aguda. La incidencia en pacientes con estrés subyacente severo es del 75%6.
Su tratamiento es profiláctico corrigiéndose la insuficiencia respiratoria, apoyándose la insuficiencia renal y administrando antiácidos por goteo permanente por sonda nasogástrica, o bloqueadores de los receptores H-2 por vía parenteral; la dosis aproximada en el paciente pediátrico de cimetidina es de 1200 mg/1.73 m2/24 h. El sucralfato también se ha propuesto como protector de la mucosa administrándose 1 g/1.73 m2 en 10 ml de agua c/d 6h6.
Cuando sobreviene el sangrado el tratamiento debe ser agresivo, debe hacerse la reposición de la volemia con sangre total, corrección de los defectos de coagulación, reposo, drenaje gástrico con sonda, administrar antiácido 15 cc/m2 cada 2 h o bloqueador de los receptores H-2 tipo cimetidina 20 a 40 mg/kg/24h IV y tratar la enfermedad subyacente.; si el paciente no se recupera y la perdida de la volemia alcanza casi el 50% se debe someter a tratamiento operatorio de urgencia7.
Cuadro 1. Causas De Hemorragia Digestiva Alta En Orden De Frecuencia Según Los Diferentes Grupos Etáreos6.
GRUPO ETÁREOG.I. SUPERIOR
NeonatoGastritisEsofagitis
Enf. Ulcerosa péptica
Sangre materna ingerida
Traumatismo iatrogénico
Coagulopatía
Malformaciones vasculares
Duplicación esófago/gástrica
Hemorragia nasofaríngea
Lactante MenorIgual que el neonato más:Ingestión de drogas
Cuerpo extraño
Ingestión de caústicos
Várices esofágicas
Lactante Mayor, Preescolar y EscolarVárices esofágicasEsofagitis
Enfermedad Ulcerosa Péptica
Coagulopatía
Malformación Vascular
Duplicación esofágica7gástrica
Hemorragia nasofaríngea
Trombocitopenia adquirida
Diversas lesiones estructurales
Adolescente Várices esofágicasEsofagitis
Enfermedad Ulcerosa Péptica
Cuadro 2. Causas De Hemorragia Digestiva Baja En Orden Decreciente De Frecuencia Según Los Diferentes Grupos Etáreos6.
GRUPO ETÁREOG.I. INFERIOR
NeonatoFisura analHemorragia GI superior
Alergias a la leche
Vólvulo del intestino medio
Coagulopatía
Malformación vascular
Enterocolitis
Duplicación intestinal.
Lactante MenorFisura analIntususcepción
Diverticulo de Meckel
Diarreas Infecciosas
Hemorragia GI superior
Alergia a la leche
Coagulopatía
Malformación vascular
Enterocolitis
Duplicación intestinal
Trombocitopenia adquirida
Lactante Mayor, Preescolar Y EscolarFisura analPólipo juvenil
Intususcepción
Divertículo de Meckel
Diarrea Infecciosa
Hemorragia GI superior
Coagulopatía
Malformaciones Vasculares
Enterocoltis
Duplicación
Poliposis familiar y juvenil
Síndrome hemolítico urémico
Púrpura de Henoch-Schonlein
Enfermedad colageno-vascular
Trombocitopenia adquirida
Adolescente Igual que en el niño.
BIBLIOGRAFÍA.
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Mejia OE. Hemorragia del tracto digestivo superior. IN: Correa JA,Gómexz JF, Posada R. Fundamentos de medicina: Enfermedades cardiovasculares, digestivas, endocrinológicas y dermatológica吁吁噜噞噠噢噤ú�吁