หลักการทั่วไปสำหรับการรักษาทางพิษวิทยาคลินิก
(General principle for toxicology)

1. การลดการปนเปื้อนของสารพิษ (Decontamination)
2. การเร่งการขับถ่ายของสารพิษ (Enhance elimination)
3. การให้ยาต้านพิษ (Antidote administration)

1. การสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหาร (Gastric lavage) เป็นวิธีการล้างสารพิษในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานสารพิษในปริมาณมากหรือมีพิษรุนแรงซึ่งจะมีประโยชน์เมื่อ ทำในช่วง 30-60 นาทีหลังการรับประทานสารพิษเท่านั้น โดยมีขั้นตอนการทำดังนี้
   1. ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือหมดสติ ควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) เพื่อป้องกันการสูดสำลักก่อนเริ่มดำเนินการขั้นต่อไป
   2. ผู้ป่วยควรอยู่ในท่านอนตะแคงทับซ้ายหากเป็นไปได้ ทั้งนี้เพื่อป้องกันการที่สารพิษจะถูกขับดันให้ผ่านไปยังลำไส้เล็กส่วนต้นขณะทำการล้างสารพิษในกระเพาะ อาหาร (gastric lavage)
   3. ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) ขนาดใหญ่ (36-40 F) และตรวจตำแหน่งของปลายท่อให้อยู่ในกระเพาะอาหารอย่างเหมาะสม
   4. ดูดสารพิษที่ตกค้างในกระเพาะอาหารให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้และนำไปทิ้งในที่ที่ปลอดภัย
   5. ให้ activated charcoal 50-100 กรัมทางสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) เพื่อป้องกันการดูดซึมสารพิษที่อาจถูกขับดันให้ผ่านไปยังลำไส้เล็กส่วน ต้นขณะทำการสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหาร (gastric lavage)
   6. ใส่น้ำเกลือ (normal saline) หรือน้ำประปา 200-300 มล. ทางสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) แล้วดูดกลับเพื่อกำจัดสารพิษที่อาจตกค้างใน กระเพาะอาหาร ทำซ้ำจนได้ปริมาตรรวมประมาณ 2 ลิตร
   
   แต่ถึงแม้ว่าการสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหารจะมีประโยชน์ แต่ก็ต้องใช้ให้ถูกสถานการณ์ ซึ่งจะกล่าวถึงข้อห้ามของการสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหาร อันได้แก่
   1. กรณีที่ผู้ป่วยหมดสติและยังไม่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) เพื่อป้องกันการสูดสำลัก
   2. ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาเม็ดชนิดที่เป็นเม็ดเคลือบ (enteric coated or sustained-release) ทั้งนี้เพราะยาเม็ดเหล่านี้มักมีขนาดใหญ่ และไม่สามารถถูกกำ จัดได้ด้วยการสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหาร (gastric lavage)
   3. ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานสารที่มีฤทธิ์กัดกร่อน เช่น กรดหรือด่าง
   
   นอกจากนี้ การสวนล้างสารพิษในกระเพาะอาหารยังมีผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้และต้องระวัง ได้แก่ การบาดเจ็บต่อโพรงจมูกจากการใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) และการสูดสำลักจากการไม่ได้ป้องกันทางเดินหายใจ
2. การบริหาร activated charcoal ได้แก่ การลดการปนเปื้อนในทางเดินอาหารโดยการบริหารผงถ่านขนาดเล็ดที่มีพื้นที่ผิวใหญ่มากในทางเดินอาหาร เพื่อให้ผงถ่านเหล่านี้ จับกับสารพิษในทางเดินอาหารและไม่สามารถถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ โดยควรให้ activated charcoal ในผู้ป่วยที่รับประทานสารพิษทุกราย แม้จะทราบว่าสารนั้นอาจ ไม่ถูกดูดซึมได้ดีด้วย activated charcoal ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยอาจรับประทานสารพิษมากกว่า 1 ชนิด และอาจมีสารที่ถูกดูดซึมได้ดีด้วย activated charcoal ตัวอย่างสาร ที่ไม่ถูกดูดซึมได้ดีด้วย activated charcoal ได้แก่ เกลืออนินทรีย์ต่างๆ แอลกอฮอล์ต่างๆ โลหะต่างๆ เช่น เหล็กและ lithium เป็นต้น โดยจะมีประโยชน์เมื่อให้ภายใน 4 ชั่วโมง ในการบริหาร activated charcoal จะผสม activated charcoal 50 กรัมในน้ำ 250 มล. และให้ผู้ป่วยดื่มหรือบริหารทางสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) ในเด็กให้ขนาด 1 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ส่วนในผู้ป่วยที่รับประทานสารพิษในในปริมาณมากหรือสารพิษนั้นมีการดูดซึมกลับแบบ enterohepatic circulation ก็ควรให้ activated charcoal ซ้ำทุก 2-4 ชั่วโมง ส่วนผลข้างเคียงที่เกิดจากการบริหาร activated charcoal ก็ได้แก่ อาจมีท้องผูกหรือมีการสูดสำลักจากการ ไม่ได้ป้องกันทางเดินหายใจ
3. การชำระล้างลำไส้ (Whole bowel irrigation) โดยการใช้สารเหลวของ polyethylene glycol (ซึ่งมีอนุภาคใหญ่และไม่อาจถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย) ในสารละลายน้ำเกลือ ซึ่งสารเหลวนี้มีใช้อยู่แล้วในทางศัลยกรรม เพื่อเตรียมลำไส้ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด โดยสารเหลวนี้มีความปลอดภัยมากและไม่ทำให้เกิดความผิดปกติของน้ำและเกลือแร่ใน ร่างกาย แม้จะทำการชำระล้างลำไส้ (whole bowel irrigation) นานหลายสิบชั่วโมง โดยจะทำในกรณีดังต่อไปนี้
   1. ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษที่ไม่ถูกดูดซึมได้ดีด้วย activated charcoal ในปริมาณมาก
   2. ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษที่อยู่ในรูปเม็ดเคลือบ (enteric-coated tablet or sustained-release tablet) ในปริมาณมาก
   3. ผู้ที่กลืนห่อยาที่ห่อด้วยถุงพลาสติกหรือถุงยางอนามัย
   
   สำหรับวิธีการทำก็บริหารสารเหลวของ polyethylene glycol ในสารละลายเกลือแร่ (เช่น Colyte^(R)) ทางสายสวนกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) ในอัตรา 2 ลิตร ต่อชั่วโมงในผู้ใหญ่ (ในเด็ก 35 มล./กก./ชั่วโมง) และยุติการทำเมื่อบริหารสารเหลวไป 8-10 ลิตรในผู้ใหญ่ หรือ 150-200 มล./กก. ในเด็ก และสารน้ำที่ถ่ายทางทวารหนักมี ลักษณะใสหรือไม่มีสารพิษออกอีกต่อไป แต่วิธีนี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ลำไส้ไม่ทำงาน (bowel ileus) หรือผู้ป่วยที่หมดสติและยังไม่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) เพื่อป้องกันการสูดสำลัก ส่วนผลข้างเคียงก็ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง และมีความเสี่ยงต่อการสูดสำลัก

1. การให้สารน้ำเพื่อเร่งการขับถ่ายทางไต (Hydration) ทำได้โดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดผ่านทางไต ทำให้สารพิษที่ถูกขับออกทางไต ถูก กำจัดออกจากร่างกายมากขึ้น สามารถใช้ได้กับสารพิษเกือบทุกชนิด แต่ต้องระวังการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเร็วๆ ในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีโรคหัวใจ เพราะการให้สาร น้ำอย่างรวดเร็วทำให้เกิดน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) และหัวใจวาย (congestive heart failure) ได้ง่าย จึงต้องเฝ้าติดตามอาการและปริมาณปัสสาวะอย่างใกล้ ชิดด้วย
2. การล้างไต (Hemodialysis) มีข้อจำกัดคือ
   • ต้องมีค่าการกระจายตัว (Volume of distribution ; V_d) ของยาหรือสารพิษในร่างกายน้อยกว่า 1 ลิตรต่อกิโลกรัม
   • มีการจับตัวกับโปรตีนในเลือดต่ำ
   • ขนาดโมเลกุลน้อยกว่า 500 daltons
   • เป็นยาที่ละลายน้ำได้ดี
   • เป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม simple-compartment kinetics
   ปัจจุบันมีการรายงานการใช้ High flux Hemodialysis ในการรักษาภาวะพิษวิทยาเพิ่มมากขึ้น มีความสามารถในการรักษาพิษจากสารด้วยวิธีที่ต่างจากเดิม คือ
   • ความสำเร็จในการรักษาภาวะพิษจากไอโอดีนเกินขนาดด้วย High flux membrane hemodialysis และตามด้วยการทำ continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่แตกต่างจากการรักษาตามอาการเกิดพิษเหมือนเดิม
   • การรักษาภาวะพิษด้วยยา Carbamazepine ซึ่งเป็นยาที่นิยมใช้ในการรักษาโรคลมชัก มีการรายงานการใช้ High flux hemodialysis ในการรักษาและสามารถ ตรวจพบขนาดยาที่ออกมาพร้อมกับน้ำ dialysate ซึ่งต่างจากเดิมใช้การรักษาตามอาการหรือใช้วิธี hemo-charcoal perfusion
   • การรักษาภาวะพิษจากยา Sodium Valproate ซึ่งแต่เดิมไม่แนะนำให้รักษาด้วยวิธี hemodialysis เนื่องจากยาดังกล่าวมีการจับตัวกับโปรตีนในเลือดได้ง่าย ปัจจุบันมีรายงานการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษจากยาดังกล่าวโดยวิธี high flux hemodialysis โดยพบว่ามีความสามารถในการขจัดยาดังกล่าวจากเลือดได้ 5-8 เท่าเทียบกับการรักษาด้วยวิธีปกติและดีกว่าการรักษาด้วยวิธี hemodialysis แบบเดิม
   ตัวอย่างยาสำคัญที่เพิ่มการขับออกด้วยวิธี hemodialysis ในปัจจุบัน ได้แก่ paracetamol , aspirin , Amanita Phalloides , Amphetamine , Arsenic , Copper , Ethanol , Ethylene glycol , Eucalyptus oil , Heroin , Iodide , Iron , Lead , Digoxin , Diquat , Lithium , Magnesium , Mercury , Methamphetamine , Methanol , Snake bite , Paraquat , Phenobarbital , Phosphate , Calcium , Potassium , Strontium , Thallium , Thiocyanate
3. การฟอกเลือดด้วยผงถ่านกัมมันต์ (Hemo-charcoal perfusion) มีประโยชน์ในการเพิ่มการขับถ่ายในสารที่ไม่สามารถใช้วิธี hemodialysis ได้ เนื่องจากมีการจับโปรตีนได้ ดี หรือละลายในไขมันได้ดี แต่ยังมีค่าการกระจายตัวในร่างกายที่น้อยคือ ระหว่าง 1-8 ลิตรต่อกิโลกรัม ข้อแนะนำในการใช้ขึ้นอยู่กับความสามารถของสารในการจับกับผง ถ่านกัมมันต์ที่บรรจุในหลอดกรอง (Column) ได้มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างสารที่สามารถขับออกด้วยวิธี Hemo-charcoal perfusion ได้แก่ Amanita mushrooms , Digoxin , Diquat , Paraquat , Phenobarbital , Thallium

• N-acetylcysteine (NAC) ใช้รักษาภาวะรับประทานพาราเซตามอลเกินขนาด
• Atropine ใช้รักษาภาวะพิษจากการได้รับยาฆ่าแมลงทั้งกลุ่ม Organophosphates และ Carbamates
• Pralidoxime (2-PAM) ใช้รักษาภาวะพิษจากการได้รับยาฆ่าแมลงกลุ่ม Organophosphates
• Flumazenil ใช้รักษาภาวะได้รับยานอนหลับกลุ่ม Benzodiazepines เกินขนาด
• Digibind ใชัรักษาภาวะพิษจากการได้รับยา digoxin
• Fomepizole (4-MP) ใช้รักษาภาวะพิษจากการได้รับแอลกอฮอล์ เช่น Methanol , Ethylene glycol

1. สัมมน โฉมฉาย.Common Poisoning in Thailand : An Update : เวชปฏิบัติปริทรรศน์ 3.งานการศึกษาต่อเนื่อง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.โรงพิมพ์พิมพ์ดี.พิมพ์ครั้งที่ 1 ,2547.
2. ธีระ กลลดาเรืองไกร.Update in Toxicology : อายุรศาสตร์ทันยุค 2547.โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์.พิมพ์ครั้งที่ 1,2547.