พิษจลนศาสตร์
paraquat จะถูกดูดซึมอย่างช้าๆ ในทางเดินอาหาร และผิวหนังปกติจะดูดซึม paraquat ได้น้อย ยกเว้นถ้าผิวหนังมีแผลการดูดซึมจะมากขึ้นจนทำให้เกิดการเป็นพิษได้
paraquat จะถูกดูดซึมเข้าไปในเลือด หลังจากนั้นจะกระจายไปอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆ เช่น ตับ ไต และปอด เป็นต้น ในภาวะไตปกติ paraquat จะถูกขจัดออกทางไตเกือบทั้งหมด
ภาวะเป็นพิษจาก paraquat มักจะมีไตวายร่วมด้วยทำให้ขับถ่ายสารพิษนี้ออกจากร่างกายไม่ได้
กลไกการเป็นพิษ
ประการแรก paraquat มีฤทธิ์ caustic ซึ่งสามารถกัดผิวหนังและเนื้อเยื่อจนเป็นแผล
ประการที่สอง paraquat จะทำปฏิกิริยากับ oxygen ในร่างกายทำให้เกิด nascent oxygen ซึ่งไป oxidize เนื้อเยื่อต่างๆ ทำให้เกิดความเสียหาย ปริมาณที่อาจจะทำให้ถึง
แก่ชีวิตคือ ความเข้มข้น 20% ปริมาณ 10-15 ml
อาการแสดง
หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับสาร paraquat เข้าไปในร่างกายแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการอาเจียน เนื่องจากในปัจจุบันสาร paraquat ที่ขายตามท้องตลาดมียาทำให้อาเจียนผสมอยู่ด้วย
เพื่อลดการเป็นพิษของสารนี้ ภายใน 24 ชั่วโมงแรกผู้ป่วยจะมีอาการทางทางเดินอาหารส่วนต้น เนื่องจากฤทธิ์ระคายเคืองของ paraquat ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
ท้องเสีย นอกจากนี้จะมีแผลบวมแดงในปาก ซึ่งจะเป็น patch ขาวปกคลุมบริเวณแผล ในรายที่เป็นมากอาจจะมีอาการของหลอดอาหารแตก (rupture of esophagus) อากาศรั่ว
ออกไป ทำให้มีอาการแทรกซ้อน คือ มีลมในช่องทรวงอกตรงกลาง (pneumomediastinum) , ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) และ ลมใต้ผิวหบัง (subcutaneous
emphysema) ภายใน 1-4 วันผู้ป่วยจะมีอาการตามระบบจาก paraquat คือมีไตวายจากเซลล์ท่อไตตายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) ทำให้คนไข้มีอาการปัสสาวะน้อย
และมีอาการจากภาวะของเสียคั่ง (uremia) นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการของพิษต่อตับโดยเกิดการทำลายเซลล์ตับ (hepatocellular damage) ทำให้เอนไซม์ของตับ (SGOT, SGPT)
สูงขึ้นเป็นพันได้ หลังจากนั้นประมาณวันที่ 3-14 อาการทางไตและตับมักจะดีขึ้น แต่คนไข้จะมีอาการของระบบหายใจล้มเหลว (progressive respiratory failure) ซึ่งเกิดจาก
เลือดออกในปอด (pulmonary hemorrhage), ปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) และ เนื้อเยื่อพังผืดในปอด (pulmonary fibrosis) ในที่สุดมักจะถึงแก่กรรมภายใน 3 สัปดาห์
ในรายที่ได้รับสารเคมีชนิดนี้มาก เช่นมากกว่า 60 ml อาการจะเกิดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงและอาการแสดงจะเป็นแบบอวัยวะหลายชนิดล้มเหลว (multiple organ failure) เช่น
ไตวาย หัวใจเต้นผิดปกติ หมดสติ (coma) ชัก หลอดอาหารแตก (esophageal perforation) และหัวใจเต้นผิดจังหวะ (ventricular arrhythmias) ผู้ป่วยมักจะถึงแก่กรรมภายใน
24-48 ชั่วโมง ในผู้ป่วยบางรายจะมีอาการของเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) และ methemoglobinemia ร่วมด้วย
ความรุนแรงของโรคและอัตราการเสียชีวิตของภาวะเป็นพิษจาก paraquat นั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ที่สำคัญที่สุดได้แก่ ปริมาณที่ผู้ป่วยรับประทานเข้าไป ความเข้มข้นของ
paraquat ที่ใช้ ทั่วไปคือ 20% ผู้ป่วยที่รับประทานน้อยกว่า 15 ml มักจะรอดชีวิต แต่ถ้ามากกว่า 50 ml มักจะเสียชีวิต ระดับยาของ paraquat จะช่วยบอกถึงอัตราตาย โดยทั่วไป
ถ้าระดับยาที่ 24 ชั่วโมงน้อยกว่า 0.1 ug/ml มักจะรอดชีวิต และถ้ามากกว่า 5 ug/ml มักจะเสียชีวิต นอกจากนี้ปัจจัยที่จะช่วยบอกว่าผู้ป่วยน่าจะรอดชีวิตได้แก่ อายุที่น้อย และ
ระดับเม็ดเลือดขาว (White blood cell) ที่ต่ำกว่า 10,000 และประการสุดท้ายได้แก่ อาการแสดงของโรค ถ้าอาการตับวาย ไตวาย และปอดวาย เกิดขึ้นในระยะสั้นๆ แสดงว่า
ความรุนแรงของโรคมาก
การรักษา
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก paraquat ควรเน้นที่การประคับประคองผู้ป่วย โดยการเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและการให้การรักษาอาการแทรกซ้อน เช่น ตับ
อักเสบ หรือไตวาย เชื่อกันว่าการให้ oxygen อาจจะทำให้พิษของสาร paraquat เป็นเร็วและมากขึ้น ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ paraquat ทางปาก ควรจะรีบทำการล้างท้อง (gastric
lavage) หรือทำให้อาเจียนเหมือนผู้ป่วยได้รับสารพิษอื่นๆ โดยทั่วไป บางคนเชื่อว่าการทำ gastric lavage ด้วย Kayexalate (100 gm ใน 1000 ml) สามารถล้าง paraquat ออก
ได้ดีกว่า เพราะว่า paraquat จะจับกับ Kayexalate
ในการลดการดูดซึมของ paraquat ในทางเดินอาหารต้องให้ดินเหนียว Fuller's earth (60 gm/bottle) 150 gm ผสมน้ำ 1 L ให้ทางปาก หรือให้ 7.5% bentonite 100-150
gm และให้ร่วมกับยาระบาย MOM 30 ml ทุก 6 ชั่วโมงจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ โดยทั่วไปแล้วถือกันว่าขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการรักษาภาวะเป็นพิษนี้ เพราะว่าดิน
สามารถยังยั้งการออกฤทธิ์ (inactivate) ของ paraquat ได้เป็นอย่างดี การให้ Fuller's earth โดยเร็วจึงเป็นการลดพิษที่เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ
แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่พบผู้ป่วยเป็นคนแรกจึงมีบทบาทสำคัญที่สุด การเพิ่มการกำจัดยาโดยการทำเร่งการขับทางปัสสาวะ (forced diuresis) โดยการให้น้ำ
เกลือทางหลอดเลือดดำด้วยอัตรา 250 ml/hr ร่วมกับยาขับปัสสาวะ furosemide ฉีด จนทำให้ปัสสาวะออกประมาณ 3 ml/min จะช่วยเพิ่มการกำจัดยา paraquat ออกทางไตได้ ข้อ
ควรระวังคือ จะต้องแก้ภาวะเกลือแร่ผิดปกติและต้องระวังภาวะน้ำเกิน เพราะว่าผู้ป่วยอาจจะมีอาการไตวายจาก paraquat ทำให้ขับน้ำออกจากร่างกายไม่ได้
นอกจากนี้ยังควรพิจารณาการเพิ่มการกำจัดยา paraquat ออกจากร่างกายโดยการทำ hemoperfusion โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับยามาภายในไม่เกิน 3 วัน และอาการไม่เป็นแบบ multiple organ failure ซึ่งมักจะรักษาไม่ได้ผล การทำ hemoperfusion อาจจะต้องทำซ้ำๆ กันวันละ 1-2 ครั้ง 3 วัน หลังจากนั้นแล้วยาอาจจะกระจายเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ แม้จะทำ hemoperfusion ก็ไม่ได้ผล
ผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก paraquat แม้จะมีอาการตับวาย ไตวาย ก็อาจจะฟื้นเป็นปกติได้ ดังนั้นการประคับประคองผู้ป่วยจึงมีความสำคัญมาก ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากภาวะการ
หายใจล้มเหลว เนื่องจากมีปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) และปอดอักเสบเน่าตาย (necrotizing pneumonitis) แม้ว่าอาการตับไตวายจะดี แต่ความเสียหายของปอดเป็นแบบ
ถาวร มีเนื้อเยื่อพังผืดในปอด (pulmonary fibrosis) ดังนั้นจึงมีความพยายามอย่างมากในการจะป้องกันอาการแทรกซ้อนที่ปอด โดยการให้ยาต้านการอักเสบ (antiinflamatory
agent) เช่น dexamethasone 5 mg IV ทุก 6 ชั่วโมง และยากลุ่ม cytotoxic เช่น cyclophosphamide 5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง ผลการรักษาอาจจะดี
แต่ยังไม่มีการทดลองที่มีการควบคุม (controlled trial) พิสูจน์อย่างชัดเจน นอกจากนี้มีรายงานว่าการฉายแสงที่ปอด (lung radiation) โดยใช้รังสีขนาดต่ำ อาจจะยับยั้งการเจริญ
ของเซลล์ตัวอ่อนที่สร้างพังผืด (fibroblast) ทำให้เนื้อเยื่อพังผืด (fibrosis) น้อยลง แต่การทดลองในหนูพบว่าไม่ช่วยให้รอดชีวิตมากขึ้น จากการที่ paraquat ออกฤทธิ์โดยแบบ
oxidant จึงมีความพยายามใช้สาร anti-oxidants ทั้งหลายมาใช้ในการรักษาเช่น vitamin C, vitamin E, niacine, N-acetylcysteine แต่พบว่าได้ผลน้อย
ที่มา : Ramathibodi Poison Center