ภาวะพิษจากได้รับยาฆ่าแมลง (Organophosphates and Carbamates poisonig)

Organophosphates และ carbamates เป็นสารเคมีกำจัดแมลงที่มีใช้กันอย่างแพร่หลายมาก ผู้ป่วยที่เป็นพิษจากสารเคมีกลุ่มนี้เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยที่สุดและสำคัญที่สุด ในประเทศไทย และพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดพิษก็ค่อนข้างซับซ้อน ทำให้การรักษายาก ผู้ป่วยมีอัตราตายสูง

พิษจลนศาสตร์
Organophosphates เป็นสารพิษในกลุ่มที่ถูกดูดซึมได้ดีทางผิวหนัง ทางเดินอาหารหรือแม้แต่ทางปอด และจะกระจายไปตามส่วนต่างๆ พบมากที่ตับและระบบประสาท organophosphates ผ่านขบวนการ metabolism ที่ตับ โดยการเกิด oxidation, และ hydrolysis metabolite บางตัวอาจจะมีพิษมากขึ้น บางตัวอาจจะมีพิษลดลง metabolite ส่วน ใหญ่จะถูกขจัดทางไต ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของสารประกอบต้นแบบ (parent compound) เช่น malathion จะประมาณ 3 ชั่วโมง parathion ประมาณ 2.1 วัน แต่ metabolite ของ parathion อาจอยู่ในร่างกายนานถึง 27 วัน

พิษฤทธิวิทยา
Organophosphates จะถูกเปลี่ยนโดย microsomal enzymes ที่ตับโดยการเปลี่ยน sulfur ให้เป็น oxygen สาร oxygen ที่เกิดขึ้นจะจับกับ acetylcholinesterase enzyme (AChE) ทำให้ทำงานไม่ได้ ตามปกติ AChE จะคอยทำลาย ACh ซึ่งเป็นสารสื่อประสาท (neurotransmitter) ตามปลายประสาท เมื่อเอ็นไซม์ทำงานไม่ได้ ผลคือจะทำให้ ACh เกิน อย่างมาก
ACh เป็นสารสื่อประสาท (neurotransmitter) ของระบบประสาทในร่างกาย 4 แห่งคือ

sympathetic ganglion
parasympathetic postganglion
neuromuscular junction และ
central nervous system

          ผลจากการกระตุ้นของ ACh จำนวนมากที่ปริมาณปลายประสาททำให้เกิดอาการจำเพาะจากการกระตุ้นระบบประสาทนั้นๆ
          ในร่างกายคนเรามี cholinesterase 2 ชนิด ชนิดแรกคือ plasma หรือ pseudocholinesterase โดยปกติแล้วอยู่ในเลือดแต่ไม่มีหน้าที่ในร่างกาย ในบางรายที่เป็น genetic deficiency ของ pseudocholinesterase ก็ไม่มีอาการอะไร แต่ผู้ป่วยพวกนี้จะไวต่อการให้ยาคลายกล้ามเนื้อ succinylcholine คือเวลาให้ succinylcholine ระหว่างการผ่าตัดจะ ทำให้คนไข้มีหยุดหายใจ (prolonged apnea) จากการคลายกล้ามเนื้อมากเกินไปหลังผ่าตัด เนื่องจากร่างกายขาด pseudocholinesterase ในเลือด succinylcholine จะเข้าไปใน ระบบประสาทมาก คนไข้กลุ่มนี้อาจไวต่อ organophosphates เช่นกัน
          cholinesterase หรือ acetylcholinesterase ชนิดที่สองคือ RBC หรือ true cholinesterase (RBC AChE) ซึ่งจะอยู่ในเม็ดเลือดแดง และระบบประสาท RBC ChE เป็นตัว บ่งชี้ภาวะเป็นพิษของ organophosphates ได้ดีกว่า plasma ChE
          นอกจากนี้ organophosphates ยังสามารถยับยั้งการทำงานของ neurotoxic esterase enzyme ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดเส้นประสาทเสื่อมหลายเส้น (delayed polyneuropathy)

อาการทางคลินิก
อาการแสดงที่เกิดจาก organophosphates เป็นพิษนั้น มีพยาธิสรีรสภาพที่ค่อนข้างซับซ้อน การแยกอาการแสดงตามเวลาที่เกิด และกลุ่มอาการของโรคจะช่วยทำให้เข้าใจ ได้ดีขึ้น และช่วยชี้แนวทางการรักษาที่ถูกต้อง ดังนี้

ระยะเฉียบพลัน (acute phase) ในช่วง 2-3 วันแรก ผู้ป่วยอาจมีอาการคือ
- กลุ่มอาการ nicotinic เกิดจากการกระตุ้น ACh ที่ autonomic ganglion ของระบบประสาท sympathetic ผลทำให้มีซีด (pallor) ชีพจรเต้นแรง ความดันโลหิตสูง บางครั้งอาจจะสูงค่อนข้างมาก อาการดังกล่าวจะเกิดเร็วภายใน 6 ชั่วโมง หลังจากที่ได้รับสารพิษ บางครั้งถ้าไม่สังเกตอาจไม่พบ และเป็นอาการที่ตรงกันข้ามกับ อาการ cholinergic ที่มักจะพบเห็นบ่อยๆ จนบางครั้งทำให้เข้าใจผิดว่าไม่ใช่ภาวะพิษจาก organophosphates อาการนี้รักษาด้วย 2-PAM (Pralidoxime) ได้ผล
- กลุ่มอาการ cholinergic เกิดจากการกระตุ้นของ ACh ที่ปลายประสาท parasympathetic มักจะเกิดตามหลังอาการ nicotinic เป็นกลุ่มอาการที่พบบ่อย (typical) ของภาวะเป็นพิษ organophosphates คือผู้ป่วยจะมีอาการมีสารคัดหลั่งในหลอดลม (bronchial secretion) มาก หลอดลมตีบ หายใจลำบาก คลื่น ไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้องบิด เหงื่อออก น้ำลายไหล น้ำตาไหล ชีพจรเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ รูม่านตาเล็ก ตามัว ปัสสาวะบ่อยกลั้นไม่อยู่ กลุ่มอาการนี้เริ่ม เกิดภายใน 24 ชั่วโมง และอาจมีอาการมากภายใน 2-3 วัน อาการดังกล่าวตอบสนองได้ดีกับ atropine และ 2-PAM (Pralidoxime)
- กลุ่มอาการ neuromuscular junction organophosphates ทำให้เกิดภาวะ ACh เกินใน neuromuscular junction ทำให้มีอาการของกล้ามเนื้อสั่นพริ้ว (muscle twitching) ในบางรายจะมีกล้ามเนื้อตาแบบ opsoclonus บางครั้งมีอาการสั่น (chill) คล้ายแบบมีไข้ นอกจากนี้ทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนกำลังจน ถึงขั้น paralysis
- กลุ่มอาการที่เกิดจากตัวทำละลาย (solvent) สารเคมีกำจัดแมลงในกลุ่ม organophosphates นั้นจะถูกละลายในตัวทำละลาย (solvent) เพื่อที่จะทำให้การใช้ ง่ายขึ้น ตัวทำละลาย (solvent) ที่ใช้ก็เป็นสารพิษที่อาจจะทำให้อาการที่เกิดจาก organophosphates ซับซ้อนขึ้น โดยทั่วไป ตัวทำละลาย (solvent) จะมีอาการ กดระบบสมองส่วนกลาง ทำให้คนไข้ซึมลง อาจจะมี cardiac arrhythmias ร่วมด้วย ในกรณีที่ใช้ solvent ที่มีความหนีด (viscosity) ต่ำ อาจจะทำให้เกิด ปอดอักเสบจากการสูดสำลักตัวทำละลาย (solvent induced aspiration pneumonitis)
ระยะกึ่งเฉียบพลัน (subacute phase) ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก ผู้ป่วยอาจมีอาการดังนี้
- กลุ่มอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) organophosphates เป็นสารที่ละลายดีในไขมัน ดังนั้นจึงสามารถจะซึมเข้าไปในระบบประสาทส่วนกลางได้ ผู้ ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย ค่อยๆ ซึมลงจน coma ได้ ถ้าเป็นมากอาจจะมีอาการชักร่วมด้วย อาการดังกล่าวใช้ atropine ไม่ได้ผล ส่วน 2-PAM ไม่สามารถ จะซึมผ่านระบบประสาทส่วนกลางจึงใช้ไม่ได้ผลเช่นกัน
- กลุ่มอาการ intermediate syndrome กลุ่มอาการนี้มักเกิดใน 24-96 ชั่วโมงหลังจากได้รับ organophosphates อาการมักเป็นเฉียบพลัน (acute onset) มีอาการ อ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนขาส่วนต้น (proximal limb muscle) และกล้ามเนื้อคอที่ช่วยในการก้มหน้า (neck flexor) รวมทั้งกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท สมองคู่ที่ 3-7 และ 10 (cranial nerve III-VII, X) อาการอ่อนแรงจะไม่พบมีกล้ามเนื้อสั่นพริ้ว (fasciculation) ร่วม ในผู้ป่วยบางรายอาจพบมีกล้ามเนื้อแข็งตึง (spastic tone) ก็ได้ tendon reflex ลดลงหรือหายไป สิ่งที่สำคัญคือผู้ป่วยจะมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อช่วยหายใจ เกิดการหายใจล้มเหลวและเสียชีวิตได้ ซึ่งถ้า เกิดขึ้นการใส่เครื่องช่วยหายใจเป็นสิ่งจำเป็น การวินิจฉัยภาวะนี้ต้องอาศัยทางคลินิก คือผู้ป่วยที่ฟื้นจาก cholinergic crisis แล้วเกิดมีการหายใจลำบาก มี การขาดออกซิเจน (hypoxia) มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อโดยไม่มีกล้ามเนื้อสั่นพริ้ว (fasciculation) ให้เห็น อาการนี้อาจเป็นอยู่ 8-14 วันแล้วจะดีขึ้นเอง atropine และ pralidoxime ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
          จากการศึกษาโดยทำ tetanic stimulation ของกล้ามเนื้อ เชื่อว่าภาวะนี้เกิดจาก postsynaptic neuromuscular dysfunction สารที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดได้แก่ fenthion, monocrotophos และ dimethoate บางคนเชื่อว่าภาวะนี้เป็นจากการให้ 2-PAM ไม่พอในช่วงแรก จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บ (injury) ของ postsynaptic membrane
          กลุ่มอาการพิษต่อหัวใจ ผู้ป่วย organophosphates อาจจะมีอาการพิษต่อหัวใจ ในช่วงวันที่ 3 ถึงประมาณปลายสัปดาห์ที่ 2 ผู้ป่วยจะมี prolonged QT interval และมีการเต้นผิดปกติของหัวใจแบบ Torsades de Pointes และ ventricular arrhythmias อื่นๆ ในบางรายอาจจะมีการเสียชีวิตกะทันหัน (sudden death) เกิดขึ้นหลัง จากช่วงที่คนไข้ฟื้นจากระยะเฉียบพลัน (acute phase) แล้ว กลไกการเกิดพิษเชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้น sympathetic ต่อกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่เท่ากันและรุนแรง การรักษา ได้ผลดีด้วย overdrive ventricular pacing ในขณะที่มี ventricular arrhythmias นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า organophosphates อาจทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (toxic myocarditis) ด้วย
          การเกิดอาการกลับเป็นซ้ำ (Recurrence of clinical signs) อาจจะเกิดได้จากสาเหตุหลายประการ ประการที่ 1 organophosphates หลายตัวมีคุณสมบัติละลาย ไขมันได้ดีมาก เช่น chlorpyrifos สมัยก่อนเคยเชื่อกันว่า อาการเกิดพิษจาก redistribution จาก fat tissue ทำให้ระดับยากลับสูงมาใหม่ แต่ปัจจุบันเชื่อเพียงว่าไขมัน (fat) เป็นแหล่ง (source) ที่สะสม organophosphates เท่านั้น ดังนั้น organophosphates อาจจะสะสมอยู่ในไขมันเป็นเวลานานเป็นวันหรือหลายสัปดาห์ ทำให้ฤทธิ์คั่ง ค้างอยู่นาน ประการที่ 2 organophosphates จะจับตามผิวหนัง ผม ที่ไม่ได้ชำระล้างออกให้หมดอาจจะทำให้เป็นแหล่งที่ดูดซึมเข้าไปได้ ประการที่ 3 การหยุดยาต้านพิษ (antidote) เร็วเกินไปอาจทำให้อาการเป็นมากขึ้น
ระยะเรื้อรัง (chronic phase) ช่วงหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเส้นประสาทเสื่อม (delayed neuropathy) เกิดจาก non-insecticidal organophosphates ที่พบได้มากคือ TOCP (tri-o-cresyl phosphate) ในผู้ป่วยที่เกิดจากยา insecticidal organophosphates อาการจะเกิด 2-4 สัปดาห์หลังจาก cholinergic crisis ลักษณะที่สำคัญคือมี distal weakness ของแขน ขา cuff pain, เหน็บชา (paresthesia) ของปลายมือปลายเท้า ส่วนใหญ่จะมีการฝ่อตัว (wasting) ของกล้ามเนื้อมือ กล้ามเนื้อขาท่อนปลายด้านนอก (peroneal component) ทำให้มี steppage gait ผู้ป่วยจะดีขึ้นได้ใช้เวลาหลายเดือนถึงหลายปี แต่มักจะยังมีความผิด ปกติหลงเหลืออยู่

ภาวะเป็นพิษจากกลุ่ม organophosphates ในเด็กอาจมีอาการแสดงแตกต่างจากในผู้ใหญ่ คือในเด็กมักมีอาการแสดงนำเป็นแบบผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง (CNS effects) เช่น ซึมจนถึงไม่รู้สึกตัว (coma) และกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก (flaccidity) มากกว่าอาการทาง muscarinic
Carbamates เป็นสารเคมีกำจัดแมลงที่มีฤทธิ์คล้ายกับ organophosphates แต่มีข้อแตกต่างกันดังนี้ ประการที่ 1 organophosphates ยับยั้งการทำงานของ AChE แบบ ถาวร (irriversible) ส่วน carbamates จะยับยั้งแบบชั่วคราว (reversible) ดังนั้นอาการของโรคที่เกิดจาก carbamates จะรุนแรงน้อยกว่าและการดำเนินโรค (clinical course) สั้นกว่า ประการที่ 2 organophosphates ผ่านระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ได้ดี ส่วน carbamates ไม่ผ่านระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ดังนั้นจึงไม่พบอาการทางสมองเช่น ชัก หรือ ไม่รู้สึกตัว (coma) ประการที่ 3 cholinesterase enzyme ใช้เป็นตัวบ่งชี้ภาวะเป็นพิษได้ไม่ดีนักในกรณีที่เป็น carbamates เพราะว่า cholinesterase enzyme reverse กลับมาเร็ว และประการที่ 4 ในแง่การรักษาภาวะเป็นพิษจาก carbamates ไม่ควรให้ 2-PAM เพราะว่า carbamates ยับยั้งการทำงานของ ChE แบบชั่วคราว (reversible) ซึ่ง หายเองได้อยู่แล้ว ตัว 2-PAM เองจริงๆ ไม่สามารถจะดึงเอา carbamtes ออกจาก AChE ได้ และนอกจากนี้ 2-PAM มีฤทธิ์ยับยั้ง AChE อ่อนๆ ในภาวะ carbamates เป็นพิษอาจ จะทำให้อาการเลวลง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
          การวัด organophosphates หรือ metabolite เช่น p-nitrophenol โดยตรงในปัสสาวะอาจจะทำได้แต่ยุ่งยาก และมักจะทำในแง่การวิจัย โดยทั่วไปแล้วมักจะใช้ระดับ cholinesterase enzyme เป็นดัชนีในการยืนยันการวินิจฉัย และติดตามผลการรักษา มี cholinesterase enzyme อยู่ 2 ชนิด ชนิดแรกคือ plasma หรือ pseudocholinesterase ซึ่ง มีมากใน plasma แต่ไม่มีหน้าที่อะไร อีกชนิดหนึ่งคือ true หรือ acetyl หรือ RBC cholinesterase ซึ่งมีมากในเม็ดเลือดแดง และบริเวณ neuromuscular junction organophosphates เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยับยั้ง cholinesterase enzyme ทั้งใน plasma และ RBC ทำให้ activity ของ enzyme ต่ำลง และยังเข้าไปยับยั้งการทำงานของ cholinesterase ในปลายประสาทต่างๆ ทำให้มีอาการเป็นพิษ ดังนั้นระดับ activity ของ cholinesterase ใน plasma และ RBC เป็นการวัดภาวะความเป็นพิษทางอ้อม
          Plasma cholinesterase เป็นการตรวจวัดที่ทำได้ง่าย ค่าใช้จ่ายต่ำ แต่การแปลผลต้องระมัดระวัง เพราะว่าในคนปกติมีค่าความแปรปรวนสูง ในคนปกติอาจจะมีค่า plasma cholinesterase ต่ำจาก genetic deficiency พบได้ประมาณ 3% ของประชากร ซึ่งในรายที่ขาด enzyme อย่างรุนแรง เชื่อกันว่าอาจจะไวต่อการเป็นพิษจาก organophosphates มาก นอกจากนั้น plasma cholinesterase อาจจะต่ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ ภาวะทุพโภชนาการ โรคติดเชื้อ โรคโลหิตจาง และโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นต้น ส่วนการวัดหาระดับ RBC cholinesterase ทำได้ยากกว่า แต่ให้ผลได้แม่นยำค่าไม่เปลี่ยนแปลงจากโรคทางพันธุกรรม หรือโรคอื่นๆ โดยทั่วไป ยกเว้นโรคโลหิตจาง หรือเวลาเจาะ เลือดใช้หลอดแก้วที่มี oxalate หรือผู้ป่วยได้รับยาบางชนิด และมีความสัมพันธ์กับอาการที่เกิดจากการเป็นพิษจาก organophosphates ได้ดีกว่า
          การแปลผลค่า cholinesterase ในภาวะเป็นพิษจาก organophosphates ควรทำด้วยความระมัดระวัง เพราะว่าช่วงของค่าในคนปกติค่อนข้างจะกว้างมาก โดยทั่วๆ ไปผู้ ป่วยจะไม่มีอาการถ้าระดับ cholinesterase สูงกว่า 50% ของค่าปกติ ในรายที่มีภาวะเป็นพิษน้อยระดับอยู่ประมาณ 20-50% พิษปานกลางประมาณ 10-20% ในผู้ป่วยที่มีอาการ รุนแรงค่า cholinesterase จะลดลงเหลือน้อยกว่า 10% และในรายที่รุนแรงมากระดับมักจะลดลงเป็น 0 ได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง และระดับ cholinesterase ต่ำไม่มาก อาจจะ เป็นเพราะระดับเดิมของ enzyme ปกตินั้นสูง การเจาะเลือดเป็นระยะจะช่วยบอกถึงการวินิจฉัยได้ โดยที่ระดับ enzyme จะค่อยๆ สูงไปถึงระดับปกติของผู้ป่วยนั้นๆ ผู้ป่วยที่ได้การ รักษาด้วย 2-PAM ระดับ enzyme จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงเป็นดัชนีบ่งชี้ถึงผลของการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา ระดับ cholinesterase จะค่อยๆ ขึ้น cholinesterase ใน synapse ซึ่งเป็นที่ที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพของโรคจะสูงขึ้นเร็วที่สุดจะเป็นปกติภายใน 2 สัปดาห์ plasma cholinesterase จะสูงขึ้นประมาณ 2% ต่อวัน เป็น ปกติภายใน 6 สัปดาห์ และ RBC cholinesterase จะสูงขึ้นช้าที่สุดประมาณ 1% ต่อวัน กว่าจะเป็นปกติอาจใช้เวลาถึง 3 เดือน

การรักษา
การรักษาโดยการประคับประคองผู้ป่วยเป็นสิ่งจำเป็นมาก ในผู้ป่วยที่เป็นพิษจาก organophosphates ผู้ป่วยมักจะถึงแก่ชีวิตจากอาการแทรกซ้อน เช่น โรคติดเชื้อทางเดิน หายใจ ภาวะการหายใจล้มเหลว ภาวะช็อค และอื่นๆ
Decontamination โดยการลดการดูดซึม และเพิ่มการกำจัดสารพิษออกจากร่างกาย ที่สำคัญจะต้องเน้นการทำความสะอาดร่างกายด้วยสบู่และสระผมเพื่อชำระล้างสาร พิษที่ติดตามตัว ซึ่งเป็นแหล่งที่จะดูดซึมเข้าไปในร่างกายได้

ยาต้านพิษ
          Atropine เป็น noncompetitive antagonist ของ muscarinic receptor จึงสามารถแก้อาการของ parasympathetic overactivity ได้ทั้งหมด เช่น รูม่านตาเล็ก สารคัดหลั่ง (secretion) มาก หัวใจเต้นช้า น้ำตาไหล ท้องเสีย ขนาดที่เริ่มใช้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการเป็นพิษ ถ้าผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากก็ต้องให้ยาแต่ละครั้งมากและบ่อยจนกระทั่ง ผู้ป่วยเริ่มมีอาการแสดง (signs) ของ atropinization เช่น รูม่านตาขยาย หัวใจเต้นเร็วขึ้นและสารคัดหลั่ง (secretion) ลดน้อยลง หลังจากนั้นก็ค่อยให้ยาคงระดับต่อเนื่อง (maintenance) โดยการค่อยๆ ปรับขนาดยา (titrate) ดูอาการ atropinization และอาการของภาวะเป็นพิษจาก organophosphates ดังนั้นขนาดของ atropine ที่ให้จึงแตกต่าง กันค่อนข้างมาก แล้วแต่ความรุนแรงของภาวะเป็นพิษในผู้ป่วยแต่ละราย ในบางรายที่เป็นมากอาจจะต้องใช้ atropine ขนาด 3,000 mg ใน 24 ชั่วโมงแรก
          ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับ atropine ไปแล้ว อาจจะพบมี dissociation ของอาการแสดง (signs) ของการตอบสนองของยานี้ คือ บางครั้งจะพบว่าผู้ป่วยมีรูม่านตา (pupils) ขยายมาก และขณะเดียวกันอาการสารคัดหลั่ง (secretion) ยังไหลมาก เสียงลำไส้ทำงาน (bowel sound) ยังมาก (active) อยู่ สาเหตุเป็นเพราะว่าการกระจายของสารพิษ organophosphates และ atropine ไม่ไปด้วยกัน บางแห่ง atropine อาจกระจายไปได้ดีจึงมีฤทธิ์มาก บางแห่งกลับซึมเข้าไปได้น้อย ดังนั้นจึงอาจจะต้องให้ยา atropine เพิ่มเพื่อ ต้านฤทธิ์ของ organophosphates
          Atropine ไม่มีผลต่อ nicotinic receptor ดังนั้นจึงไม่สามารถแก้อาการกล้ามเนื้อกระตุก และกล้ามเนื้ออ่อนแรง หรืออาการทางสมองได้ ปัญหาที่อาจจะพบคือการระวังไม่ให้ atropine มากเกินไป เพราะผู้ป่วยอาจจะมีอาการ atropine เกินขนาด (overdose) ซึ่งมีอาการทางสมองแบบคนเป็นโรคจิต (psychosis) และมีอาการร้อนวูบวาบ (flushing)
          สำหรับข้อบ่งใช้ของ atropine จะให้กรณีที่มีอาการ ได้แก่ การมีสารคัดหลั่ง (secretion) และมีการเกร็งต้วของทางเดินหายใจ (bronchospasm) มาก หรือพบว่ามีอัตราการ เต้นของหัวใจช้าหรือมีการนำไฟฟ้าของหัวใจบกพร่อง (atrioventricular block) โดยจะให้ atropine ขนาด 1-5 มก. ทางหลอดเลือดดำ และให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที จนกระทั่งสาร คัดหลั่ง (secretion) และการหดตัวของหลอดลม (bronchospasm) หมดไป และอัตราการเต้นของหัวใจปกติ แต่ต้องระวังไม่ให้หัวใจเต้นเร็วเกินกว่า 150 ครั้งต่อนาที
          Oximes ที่ใช้กันบ่อยๆ อยู่ในรูป 2-PAM เป็นยาต้านพิษจำเพาะ (specific antidote) ของ organophosphates โดยที่มีฤทธิ์ในการดึงเอา cholinesterase enzyme ที่ถูกจับ กับ organophosphates ออกมาให้ทำงานได้ ฤทธิ์ของ 2-PAM จึงสามารถแก้อาการของ organophosphatesได้ทั้ง muscarinic และอาการ nicotinic ที่ neuromuscular junction เช่น กล้ามเนื้อกระตุก และกล้ามเนื้ออ่อนแรง และ nicotinic ที่ sympathetic ganglion ที่ทำให้มีชีพจรเต้นเร็ว และความดันโลหิตสูง
          2-PAM เป็นสารประกอบชนิด quaternary ammonium ดังนั้นจึงไม่สามารถซึมผ่านระบบประสาทส่วนกลาง เพื่อไปแก้อาการทางสมองที่เกิดจาก organophosphates ได้ ขนาดที่ใช้ คือให้ขนาดเริ่มต้นตามความรุนแรงของภาวะเป็นพิษ และปรับขนาดยา (titrate) ดูตามอาการ nicotinic ดังกล่าว และ ระดับของ cholinesterase การตอบสนองของ 2-PAM จะปรากฏภายใน 10-40 นาที อาการกล้ามเนื้อกระตุกและอ่อนแรงจะหายไป อาการของ parasympathetic จะดีขึ้น
          2-PAM ไม่สามารถจะช่วย reactivate enzyme จากการจับของ carbamates ดังนั้นในภาวะ carbamates เป็นพิษไม่ต้องให้ 2-PAM บางครั้งผู้ป่วยได้รับพิษผสมระหว่าง organophosphates และ carbamates ก็อาจจะพิจารณาให้ 2-PAM ได้ หรือหากผู้ป่วยมีภาวะพิษจาก cholinesterase inhibitor แต่ไม่แน่ใจว่ามี organophosphate ด้วยหรือไม่ ผู้ป่วยรายนั้นควรได้รับการรักษาด้วย 2-PAM ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยที่เกิดภาวะพิษจาก organophosphate แต่ไม่ได้รับการรักษาด้วย 2-PAM มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ intermediate syndrome
          การให้ 2-PAM ควรจะพิจารณาให้ในช่วงแรกของภาวะเป็นพิษโดยเฉพาะ 48 ชั่วโมงแรก ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่สำคัญ เพราะถ้าหลังจากนั้นอาจจะเกิด aging phenomenon กล่าวคือ organophosphates เมื่อจับกับ cholinesterase enzyme จะเป็น complex ซึ่ง 2-PAM สามารถที่จะออกฤทธิ์ดึงเอา cholinesterase กลับออกมาได้ แต่ถ้าทิ้งไว้นาน complex นี้จะค่อยๆ ละลายน้ำทำให้สูญเสีย phosphate group ไป 1 ตัว เรียกว่า aging ในภาวะนี้ทำให้ 2-PAM จะไม่สามารถดึงเอา cholinesterase ออกมาได้ เพราะขาดแขน ของ phosphate ที่จะเข้าไปเกี่ยว ดังนั้นถ้าให้ 2-PAM ช้าในช่วงที่เกิด aging แล้ว 2-PAM จะ ไม่ได้ผล organophosphates แต่ละตัวจะมีระยะเวลา aging ไม่เหมือนกัน
          2-PAM เองเป็นสารต้านพิษที่อาจมีอันตราย ถ้าใช้อย่างไม่เหมาะสม เพราะ 2-PAM มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ cholinesterase อ่อนๆ ทำให้มีภาวะเป็นพิษได้ นอกจากนี้ ถ้าให้ 2-PAM เร็วเกินไปหรือมากเกินไปอาจมีฤทธิ์ neuromuscular blockade ทำให้หยุดหายใจ และหัวใจหยุดเต้นแบบ asystole ได้
          2-PAM นอกจากจะช่วยอาการในระยะเฉียบพลัน (acute phase) ของภาวะเป็นพิษของ organophosphates แล้ว ยังสามารถช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะหายใจล้มเหลว แบบ intermediate syndrome ได้ ผู้ป่วยที่ได้รับ 2-PAM มักจะไม่ค่อยเกิดอาการแทรกซ้อนนี้
          การรักษาภาวะเป็นพิษจาก organophosphates ควรจะให้ทั้ง atropine และ 2-PAM ด้วยกัน โดยจะมีการเสริมฤทธิ์ในการต้านพิษแบบ synergist กัน จากการศึกษาพบว่า การใช้ยาต้านพิษ atropine หรือ 2-PAM ตัวหนึ่งตัวใดสามารถลด mortality rate ได้ 2 เท่า แต่ถ้าใช้ 2 ตัวพร้อมกัน อาจลดได้ถึง 8 เท่า
          ดังนั้นข้อบ่งใช้ของ 2-PAM คือผู้ป่วยที่มีภาวะพิษจาก organophosphate ที่ต้องได้รับ atropine นั่นเอง ส่วนขนาดในการรักษาโดยให้ 2-PAM ครั้งแรก (loading dose) 1 กรัมผสมในสารละลายน้ำเกลือ 0.9% (normal saline) 100 มล. ให้ทางหลอดเลือดดำในเวลา 30 นาที แล้วตามด้วย 2-PAM 200-500 มก. ต่อชั่วโมง และให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 24 ชั่วโมง แล้วค่อยๆ ปรับลดอัตราการบริหารโดยสังเกตอาการทางคลินิกของการเกิดพิษ หากไม่มีอาการใดๆ มากขึ้นอาจค่อยๆ ปรับลดจนหยุดยาได้
ที่มา :

Ramathibodi Poison Center
สัมมน โฉมฉาย.Common Poisoning in Thailand : An Update : เวชปฏิบัติปริทรรศน์ 3.งานการศึกษาต่อเนื่อง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.โรงพิมพ์พิมพ์ดี.พิมพ์ครั้งที่ 1 ,2547

ติชม/ส่งบทความ