ภาวะพิษจากการกินยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม Tricyclic antidepressant เกินขนาด
(Tricyclic antidepressant poisoning)

กลไกในการเกิดภาวะพิษ
          ภาวะพิษจากยา tricyclic antidepressant เกิดจากกลไกการออกฤทธิ์ของยา tricyclic antidepressant ในระบบประสาทกลางและระบบหัวใจและการไหลเวียน ได้แก่

1. การยับยั้งการเก็บกลับ (re-uptake) ของสาร serotonin และ norepinephrine ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทในระบบประสาทกลางและการออกฤทธิ์ anticholinergic
2. การยับยั้งฤทธิ์ alpha-adrenergic receptor
3. ฤทธิ์ membrane-stabilizing effects หรือ quinidine-like effects เป็นฤทธิ์ที่เป็นผลจากฤทธิ์ยับยั้ง fast sodium channel ที่ cardiac conduction system ของยา tricyclic antidepressant ทำให้เกิด conduction defects และ cardiac arrhythmia ได้แก่ ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation ซึ่งเป็นสาเหตุของการ เสียชีวิตจากภาวะพิษ tricyclic antidepressant

1. Anticholinergic (antimuscarinic) effects ซึ่งทำให้เกิดอาการซึมหรือหมดสติ สับสน ชัก ความดันโลหิตสูงและชีพจรเต้นเร็ว และอาการอื่นในกลุ่มอาการ anticholinergic ได้แก่ รูม่านตาขยาย เยื่อเมือกในช่องปากแห้ง ผิวหนังแห้ง (ไม่มีเหงื่อ) ลำไส้ลดการเคลื่อนไหว ท้องผูก และปัสสาวะไม่ออก
2. Alpha-adrenergic antagonist ทำให้มีอาการหลอดเลือดแดงขยายทั่วร่างกายและความดันโลหิตต่ำและการมีรูม่านตาเล็ก โดยการตรวจพบรูม่านตาเล็กอาจทำความ สับสนให้กับแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยได้ เพราะผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นๆ ของกลุ่มอาการ anticholinergic แต่มีรูม่านตาเล็ก
3. Cardiovascular effects เป็นผลรวมของฤทธิ์ anticholinergic และ membrane stabilizing effects แล้ว การตรวจพบระบบหัวใจที่พบได้ในภาวะพิษจาก tricyclic antidepressant มีดังนี้
   1. Conduction delay
      • Prolongation of PR , QRS and QT interval
      • Rightward deviation of terminal 40 msec. of frontal plane of QRS complex ซึ่งในทางคลินิกประเมินโดยความสูงของ terminal R wave หรือสัด ส่วน R/S ใน aVR
      • Atrioventricular block
   2. Arrhythmias
      • Sinus tachycardia
      • Supraventricular tachycardia
      • Ventricular tachycardia and Ventricular fibrillation

การดูแลผู้ป่วย

1. การรักษาตามอาการ เริ่มจากการดูแลประคับประคองการหายใจและระบบไหลเวียน ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิด เพราะภาวะพิษ tricyclic antidepressant มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วและภาวะแทรกซ้อนรุนแรงมักเกิดในระยะแรกหลังการรับประทานยา (ภายใน 6 ชั่วโมง) หากผู้ป่วยมีอาการชัก ควรให้การรักษาอย่างเร่งด่วนด้วยยา benzodiazepine และ phenobarbital ทั้งนี้เพราะการชักอาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) และมีผลต่อการเกิดพิษที่ หัวใจมากขึ้น
2. การลดการปนเปื้อน ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการรักษาด้วย activated charcoal เพื่อลดการดูดซึมยาจากทางเดินอาหาร
3. การรักษาจำเพาะด้วยยาต้านพิษ ได้แก่ การรักษาด้วยสารละลาย 7.5% sodium bicarbonate ซึ่งมีฤทธิ์แก้ไขภาวะ sodium channel blockade โดยการเพิ่มความเข้ม ข้นของ sodium และการทำให้ sodium channel ทำงานดีขึ้นโดยการปรับค่าความเป็นกรดด่าง การรักษาด้วยสารละลาย 7.5% sodium bicarbonate มี 2 ลักษณะแตก ต่างกันตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก ดังนี้
   1. การบริหารสารละลาย 7.5% sodium bicarbonate ขนาด 1-2 mEq/kg ของน้ำหนักตัวภายในเวลา 1-2 นาที โดยมีข้อบ่งชี้ดังนี้
      • การมีภาวะ conduction delay ดังแสดงจาก QRS interval > 100 msec หรือ R wave in aVR > 3 mm หรือ R/S ratio in aVR > 0.7
      • การมี wide complex tachycardia เช่น ventricular tachycardia , ventricular fibrillation
      โดยให้เป็น bolus และซ้ำจนกว่าหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ดังกล่าวจะหายไป ในขณะเดียวกันผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วย antiarrhythmic drugs เช่น lidocaine เป็นต้น
   2. การให้สารละลาย 7.5% sodium bicarbonate ทางหลอดเลือดดำ (intravenous sodium bicarbonate infusion) โดยมีข้อบ่งชี้ คือ การมีภาวะเลือดเป็นกรด (acidemia) เพราะภาวะเลือดเป็นกรด (acidemia) มีผลทำให้การทำงานของ sodium channel ลดลงและเกิด conduction defects และหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmias) มากขึ้น การให้ทำได้โดยผสมสารละลาย 7.5% sodium bicarbonate 2-3 ampules ในสารละลายน้ำตาลเด็กซ์โตรส (5%D/W) 1,000 มล. ให้ ทางหลอดเลือดดำ ในอัตรา 2 เท่าของ Maintenance โดยเป้าหมายคือต้องการให้ pH ในเลือดอยู่ในช่วง 7.50-7.55