borangahli

BORANG AHLI 

Alamat:
Pengerusi
ANGKATAN BUDAYA DAERAH BALIK PULAU
9 Lintang Sungai Burung 1
11000 Balik Pulau, Pulau Pinang

Tel : 04-8662063

Kepada yang berminat untuk menjadi ahli persatuan, sila hantarkan sampul surat bersetem dan alamatkan seperti di atas.

Ahli persatuan perlulah membayar RM 5.00 untuk pendaftaran dan RM5.00 untuk yuran tahunan.

Nama :

No. Kad Pengenalan :

 ________________________________________________________

Baru :  ________________________

Lama : ________________________

                                 (huruf besar)

Jantina : ______________________

Nama Pena : _____________________________________________

Umur :

Taraf Perkahwinan: (tandakan x)

ðBujang      ð  Berkahwin    ðJanda/Duda

Tarikh Lahir :

Pendidikan :

Alamat Tetap :

Alamat Surat Menyurat :

___________________________________________

_____________________________________

___________________________________________

_____________________________________

___________________________________________

_____________________________________

___________________________________________

_____________________________________

PERHUBUNGAN

Tel. Rumah :  ___________________                                    Pejabat :   __________________        Samb: __________

Tel. Bimbit :  ________________                                          Faks     :    ________________

Email   :        _______________________________   

Pekerjaan / Jawatan :

Majikan / Alamat Majikan:

Saya mengaku keterangan tersebut adalah benar :                                                      

Tanda Tangan : __________________________                                            

Tarikh :             __________________________                                           

Hmn2000/12/12

8/2/01

Webmaster