L'ASSOCIATION DES MESUREURS LICENCIÉS
DE LA PROVINCE DE QUÉBEC
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PRÉNOM: ____________________________________
NUMÉRO DE MATRICULE: ____________________
RÉGION: _____________________________________
ADRESSE COMPLÈTE: ____________________________________________________
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TÉLÉPHONE: ____________________________
COUT DE LA COTISATION: 40,00 $
RETRAITÉ : 22,50 $
MESUREUR FINISSANT : GRATUIT
DATE _____________ SIGNATURE ____________________________
N.B.: FAIRE PARVENIR VOTRE CHÈQUE OU MANDAT-POSTE À:
AMBLQ
C.P. 2184
CHICOUTIMI, QUÉBEC-G7G 3W4
LISTE DES RÉGIONS: