|
O desafio para se tratar a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) está intrinsecamente ligado a aspectos que devem ser analisados antes de se adotar qualquer categoria de tratamento existente. Para a DMRI, o diagnóstico precoce e detalhado torna-se fundamental para uma intervenção apropriada diante da possível severidade da doença, que é uma das principais causas de cegueira legal irreversível nos países desenvolvidos. Dependendo do tipo e do estágio em que se encontra a DMRI, a estabilização ou manutenção do quadro clínico são objetivos possíveis a serem alcançados. Isso tudo depende de critérios oftalmoscópicos, biomicroscópicos e angiofluoresceinográficos antes de se viabilizar qualquer medida terapêutica. “É muito importante caracterizar, definir e classificar a DMRI antes de tudo”, diz Walter Takahashi, oftalmologista e docente da Universidade de São Paulo (USP). Avaliação prévia Um dado relevante que se constata é que pessoas de pele e olhos claros são mais acometidas pela DMRI. Contudo, um longo caminho ainda há para ser perseguido com a DMRI, já que muitos fatores de risco associados e em estudos podem se relacionar com a doença. Há necessidade de conhecimentos sobre a etiologia assim como melhores comprovações científicas a respeito de agentes que determinam a patologia. Já a caracterização precisa também é indispensável para se tratar adequadamente essa doença ocular, que tem parâmetros muito específicos diante de cada caso. “Depois de identificar o problema, precisamos saber o que fazer para reverter, estabilizar ou, no máximo, conter a gravidade da piora da doença”, diz Michel Farah, oftalmologista e docente da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Para tanto, a prévia análise oftalmológica deve ser mediada por um estudo refinado do quadro clínico e muitos meios consensuais contribuem para avaliar e agir diante de eventuais seqüelas causadas pela DMRI. Formas da DMRI Porém, com essa doença reside um grande paradoxo: há uma prevalência da forma atrófica (seca) em detrimento da exsudativa (úmida). Apesar dessa atingir um menor número de pessoas, é a forma que tem tratamento. Enquanto que com a forma seca - mais freqüente - pouco pode ser feito. Outro aspecto que deve ser levado em conta é que a partir dos 50 anos as chances de desenvolver a doença se iniciam e o aumento da longevidade faz progredir significativamente o aparecimento da degeneração ocular junto a pessoas que têm uma predisposição genética. “Não há como evitá-la e depois dos 65 anos as chances são ainda maiores de se desenvolver a DMRI”, diz Takahashi. A forma seca, atrófica, geográfica ou não-neovascular e com drusas de coróide apresenta uma evolução lenta. Pode evoluir para a forma agressiva se não devidamente diagnosticada e o uso de doses diárias de substâncias antioxidantes, tais como betacaroteno, selênio, zinco, cobre e vitamina A e C auxiliam no tratamento e tem um efeito protetor para a postergação dessa forma de DMRI. Já para a forma exsudativa, úmida, disciforme ou neovascular, os tratamentos consistem em intervenções clínicas e cirúrgicas mais ostensivas e requerem acompanhamento sistemático e estudos pormenorizados. Várias modalidades terapêuticas podem suprir muitas necessidades médicas em diversos quadros clínicos de DMRI e variam conforme o diagnóstico. Perda visual Os critérios de seleção para se tratar a DMRI e a indicação do procedimento mais indicado são a base para que resultados mais bem-sucedidos sejam colocados em execução médica. Distintas técnicas cirúrgicas e novos medicamentos estão disponíveis e em desenvolvimento para grande parte dos casos da forma exsudativa, que se manifesta de maneira rápida e aguda. “Devemos atuar para melhorar, mas em alguns casos pode haver piora. Isso decorre devido às próprias características da doença”, diz Takahashi. Técnicas disponíveis A história natural da doença normalmente é a quiescência e a interrupção do processo de neovascularização, no entanto isso acarreta em fibrose subrretiniana e a perda da visão central. Nos casos de membrana neovascular coroidal bem definida – justafoveal ou extrafoveal – a utilização da fotocoagulação a laser de argônio ou kriptônio, não seletiva, pode trazer benefícios, impedindo ou retardando a perda visual. Para minimizar a coagulação tecidual em relação a tecidos vizinhos, a termoterapia transpupilar traz vantagens em relação ao laser convencional, pois libera calor lentamente para a coróide a para o epitélio pigmentado da retina por meio da pupila. Assim, pode propiciar um tratamento mais uniforme e profundo, especialmente em relação às membranas neovasculares ocultas. Sem dúvida, existem muitas estratégias para conter ou impedir formas específicas de DMRI exsudativa, todavia o foco mais contemplado pela oftalmologia vem a ser a técnica que visa o dano seletivo com preservação da retina neurossensorial que reveste a lesão. Nisso tudo, há muito o que se investigar e avanços reais são realidade, porém a DMRI ainda representa um importante desafio para a medicina. “Dependendo do tipo de lesão não tem tratamento definido nem evidências com lesões ocultas e pequenas”, diz Farah. Terapia fotodinâmica Quanto aos avanços mais consistentes dos últimos tempos, a terapia fotodinâmica com verteporfirina representa um dos mais relevantes recursos para se tratar, principalmente a DMRI clássica, e a videoangiografia com indocianina verde ainda é bastante utilizada para mapear o quadro. “É um tratamento eficiente e tem parâmetros bem definidos”, diz Takahashi. A terapia fotodinâmica com verteporfirina pode ser usada ainda no tratamento grandes lesões de neovascularização sem apresentar efeitos deletérios, permite selecionar o tecido patológico e para tanto são envolvidos duas etapas: administração intravenosa do fotossensibilizante e irradiação de luz. “É uma procedimento eficaz, seguro e com baixo risco de causar problemas”, diz Farah. Outros estudos experimentais e o desenvolvimento de drogas mais potentes são algumas das medidas terapêuticas que visam abordar a DMRI exsudativa na atualidade. Já outra abordagem utilizada é a combinação de tratamentos, o que parece que ter resultados melhores. “O difícil é que a doença pode rescidivar”, diz Takahashi. Perspectivas Drogas antivasoproliferativas, antiangiogênicas, fototrombose mediada por indocianina verde, tratamento do vaso nutridor, translocação de mácula, transplante do epitélio pigmentado da retina e epitélio iriano autólogo de mácula são algumas das frentes de pesquisas clínicas e experimentais em todo o mundo para se tratar a DMRI. Com essa doença há efetivos tratamentos promissores aliada a problema de saúde pública devido a maior longevidade populacional. Ao lado disso, cabe aos oftalmologistas poder conta futuras drogas e descobrir meios de se desmistificar a etiologia e obter tratamentos cada vez mais eficazes. “É uma doença que não pode ter trégua, depende de um acompanhamento sistemático por parte do médico e do paciente assim como uma maior conscientização e educação médica para se conhecer mais a DMRI”, diz Farah. Danilo Tovo www.drvisao.com.br - ago/2003 |
