Contribuição ao estudo

de

Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

Lesões por Esforços Repetitivos
(LER)

Maria Maeno – Lúcia Fonseca de Toledo – Renata Paparelli – Milton Martins – Ildeberto Muniz de Almeida – João Alexandre Pinheiro Silva
Apresentação
As afecções músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho, que no Brasil tornaram-se conhecidas como Lesões por Esforços Repetitivos (LER),  representam o principal grupo de agravos à saúde, entre as doenças ocupacionais em nosso país20. Tratam-se de distúrbios de importância crescente em vários países do mundo, com dimensões epidêmicas em diversas categorias profissionais, apresentando-se sob diferentes formas clínicas, de difícil manejo por parte de equipes de saúde e de instituições previdenciárias. Por essas características geram inquietações e, por vezes, questionamentos sobre os limites do papel do médico e de outros profissionais dentro da equipe de assistência.
Muitas das questões apontadas são realmente polêmicas e se referem a aspectos de quadros clínicos de feições subjetivas, a formas de avaliação de fatores de risco do trabalho, à interferência de fatores extra-laborais, à existência de  pressões de organismos empresariais ou de burocracia previdenciária e a outras influências do contexto social, político e cultural.
Segundo a Organização Mundial de Saúde33 os distúrbios de saúde ou doenças relacionados ao trabalho dividem-se em duas categorias:  doença profissional e doença do trabalho ou relacionada ao trabalho.

Doença profissional	Há um agente causal específico. Ex.: silicose (sílica), asbestose (asbesto)	
Doença do trabalho ou relacionada ao trabalho	Vários fatores laborais contribuem para a sua ocorrência. Ex.: LER	

De acordo com a concepção que norteia essa classificação, os exemplos de doenças profissionais acima corresponderiam a doenças “inerentes” às atividades laborais pois, “necessariamente”, haveria exposição a esses agentes. Nesses casos, o nexo causal entre atividades e patologias seria automático. Essa suposta inevitabilidade tem sido contestada, pois hoje se sabe que a ocorrência dessas doenças associa-se, em geral, a situações de exposição descontrolada e que a inexistência de medidas de controle não decorre de impossibilidades técnicas, mas sim de opções gerenciais e políticas por parte de empresários e seus prepostos.
Já na categoria das doenças do trabalho ou relacionadas ao trabalho, são  enquadrados os distúrbios nos quais não se identifica apenas um agente causal, mas vários, entre os quais os laborais.
“As doenças do trabalho podem ser parcialmente causadas por condições de trabalho adversas; podem ser agravadas, aceleradas ou exacerbadas por exposições nos locais de trabalho; podem diminuir a capacidade laboral.” (1)
O reconhecimento de que determinados distúrbios de saúde se relacionam ao  trabalho depende de negociações entre governos, representantes de trabalhadores, empregadores e profissionais de saúde, e também da maneira como se dá a incorporação do avanço do conhecimento sobre essas doenças. Assim ocorre com as LER.
É diferente, por exemplo, do infarto do miocárdio, cuja definição é a mesma em qualquer lugar do mundo. O conhecimento científico é incorporado com pouca interferência de fatores sociais.
No Brasil, por exemplo, a Previdência Social passou a reconhecer a tenossinovite do digitador28 como doença ocupacional somente a partir de 1987, não porque já não houvesse farta bibliografia internacional antes disso, mas porque somente nesse ano a pressão social da categoria dos digitadores obteve essa conquista.
É importante destacar que muitas vezes essas negociações dizem respeito a questões para as quais o conhecimento disponível ainda não nos permite resposta definitiva. Por exemplo, a contratura de Dupuytren deve ou não, em algumas situações, ser considerada como patologia relacionada com o trabalho? Em livros específicos sobre patologia ocupacional, alguns autores2,3 advogam resposta afirmativa a essa questão, porém, particularmente na literatura específica de ortopedia, há inúmeros defensores de opinião contrária.

O reconhecimento de doenças relacionadas ao trabalho depende de negociações entre os setores sociais e  legislação  de cada país.  É o caso das LER.	

Tentando discutir estas questões, organizamos um texto no qual apresentamos aspectos epidemiológicos, clínicos, psicossociais, de prevenção, éticos e legais que vêm sendo discutidos em nosso país ou apontados em literatura específica.
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) /
Lesões por Esforços Repetitivos (LER)
I. Introdução
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT): termo abrangente que se refere aos distúrbios ou doenças do sistema músculo-esquelético, principalmente de pescoço e membros superiores, relacionados, comprovadamente ou não, ao trabalho10.
São um grupo heterogêneo de distúrbios funcionais e/ou orgânicos que apresentam, entre outras, as seguintes características:
•	indução por fadiga neuromuscular causada por: trabalho realizado em posição fixa (trabalho estático) ou com movimentos repetitivos, principalmente de membros superiores; falta de tempo de recuperação pós-contração e fadiga (falta de flexibilidade de tempo, ritmo elevado de trabalho);
•	com quadro clínico variado incluindo queixas de dor, formigamento, dormência, choque, peso e fadiga precoce;
•	com presença de entidades ortopédicas definidas como: tendinite, tenossinovite, sinovite, peritendinite, em particular de ombros, cotovelos, punhos e mãos; epicondilite, tenossinovite estenosante (DeQuervain), dedo em gatilho, cisto, síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel ulnar (nível de cotovelo),  síndrome do pronador redondo, síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome cervical ou radiculopatia cervical, neurite digital, entre outras;
•	com presença de quadros em que as repercussões são mais extensas ou generalizadas: síndrome miofascial, mialgia, síndrome da tensão do pescoço, distrofia simpático-reflexa/ síndrome complexa de dor regional.
DORT é a tradução escolhida pela Previdência Social brasileira da terminologia Work Related Musculoskeletal Disorders. Vários autores preferem essa nomenclatura “guarda-chuva”10 por permitir reconhecimento de maior variedade de entidades mórbidas, bem definidas ou não, causadas pela interação de fatores laborais os  mais diversos, retirando a falsa idéia de que o quadro clínico se deve a apenas um fator de risco, ou que haja necessariamente uma lesão orgânica, ou que se restrinja a uma só localização. Tende a substituir assim, as nomenclaturas utilizadas até então, como Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Lesões por Traumas Cumulativos (LTC),  Distúrbio Cervicobraquial Ocupacional (DCO), Síndrome do Overuse.
Terminologias mais utilizadas nas línguas inglesa e francesa
•	Cumulative trauma disorder (CTD): Estados Unidos	
•	Occupational cervicobrachial disorder (OCD): Japão	
•	Occupational overuse syndrome (OOS): Austrália	
•	Repetitive strain injury (RSI):  Austrália e Canadá	
•	Lésions attribuables au travail répétitif: França e Canadá	
•	Work related musculoskeletal disorder (WMSD): atualmente cada vez mais disseminada no mundo todo	

LER / DORT
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho:
•	por definição são ocupacionais.	

II.  LER/ DORT em outros países e no Brasil
1. Qual é a frequência de LER/DORT nos outros países?
Os números não são precisos na maioria dos países, mas a prevalência de casos é cada vez maior, contrariando uma expectativa da década de 80, quando se pensava que o trabalho repetitivo e suas repercussões na saúde diminuiriam com o avanço da tecnologia.
Muitos países viveram situações semelhantes a esta vivida pelo Brasil nestes últimos anos, como por exemplo, o Japão, na década de 70, países escandinavos e Austrália, na década de 80. Neste último país, instalou-se grande polêmica, seja pelo fato de a maioria dos diagnósticos firmados terem sido genericamente incluídos dentro da sigla LER (“Strain Repetitive Injury”), pelo grande número de casos reconhecidos, configurando o que hoje aparece descrito na literatura como a “Epidemia Australiana”, seja pelas conseqüências e aspectos médicos e sociais do fenômeno 3,4.
A importância crescente desse conjunto de patologias pode ser ilustrada também pelo surgimento de livros5,7,11,13,18 capítulos de livros1,2,27, dissertações de mestrado, teses de doutorado e uma infinidade de artigos em revistas especializadas.
Nos Estados Unidos, por exemplo, há um aumento extremamente significativo das LER/DORT, como se pode observar a seguir:

Tabela 1: Distribuição de LER/DORT e porcentagem dessas afecções entre as doenças ocupacionais nos Estados Unidos
Ano	Freqüência	% em relação às doenças ocupacionais	
1981	22.600	18	
1983	26.000	25	
1984	34.700	28	
1985	37.000	30	
1987	72.900	38	
1988	115.300	48	
1989	146.900	52	
1990	185.400	56	
1991	223.600	61	
1993	302.400	64	
1994	332.000	65	
Fonte: United States Bureau of Labour Statistics
Segundo o United States Bureau of Labour Statistics, houve um aumento de 14 vezes o número de casos entre 1981 e 1994, conforme se constata na tabela 1.
Em 1993, no Canadá e na Dinamarca respectivamente 50,5% e 45,6% dos casos de doenças ocupacionais  foram de LER/ DORT.
2. Como se explica o rápido aumento de freqüência das LER/ DORT?
Será que o número de LER/ DORT aumentou?
Será que só agora os casos estão tendo sua relação com o trabalho estabelecida? Será que só agora os casos passaram a ser percebidos?
Será que as pessoas estão “se fazendo de doentes”, em busca de ganhos secundários?	

A resposta não é simples e nem consensual.
Há possíveis motivos e teorias que tentam explicar esse fenômeno social, como veremos em seguida:
2.1. Mudanças na organização do trabalho: aumento de casos de LER/DORT
Fatores referentes à organização do trabalho tais como a inflexibilidade e alta intensidade do ritmo de trabalho, execução de grande quantidade de movimentos repetitivos  em grande velocidade,  sobrecarga de determinados grupos musculares,  ausência de controle sobre o modo e ritmo de trabalho,  ausência de pausas,  exigência de produtividade, uso de mobiliário e equipamentos desconfortáveis são apontados como responsáveis pelo aumento dos casos de LER/DORT.
 2.2. Épocas diferentes: mudam a prevalência, a proporção numérica e importância social dos acometidos
Sabe-se que quadros músculo-esqueléticos relacionados a atividades laborais são descritos desde a Antigüidade, passando por vários outros períodos posteriores, ganhando no entanto notoriedade apenas na segunda metade deste século.
No entanto, os acometidos eram eram servos ou escravos libertos e, em geral, a literatura é bastante econômica quando fala de suas vidas e de como adoeciam
Apenas por ocasião da Revolução Industrial é que os trabalhadores começaram a adquirir importância sócio-econômica e seu adoecimento começou a ser objeto de estudo por parte da ciência.
No caso das LER/DORT, a partir da segunda metade deste século proliferaram as descrições de populações de trabalhadores com problemas músculo-esqueléticos relacionados ao trabalho17.

Sinais de osteofitose marginal em ossos de punhos e joelhos foram identificados em múmias de populações pré-hispânicas, que permaneciam de joelhos por tempo prolongado, executando movimentos de flexão e extensão dos membros superiores na atividade de moer grãos.6
Em 1700, Ramazzini23 descreveu afecções músculo-esqueléticases entre os notários, escribas e secretários de príncipes, atribuindo-as a três fatores básicos: vida sedentária movimento contínuo e repetitivo da mão e  atenção mental para não manchar os livros.	

Atualmente, mudaram as formas de trabalhar, o número e a relevância social das  pessoas acometidas: aumenta a visibilidade das LER/DORT.
2.3. Mudança do perfil da população: mudança do perfil de morbidade
O perfil sócio-demográfico da população mudou nas últimas décadas e, conseqüentemente mudaram também as formas de seu adoecimento. Populações subnutridas, com alto índice de natalidade, baixa expectativa de vida e predominância de crianças e jovens certamente adoecem de forma diferente de populações obesas, com diminuição do índice de natalidade, aumento da expectativa de vida e aumento do número de idosos, como vem  ocorrendo nos últimos anos21.
2.4. Mudam os ramos de atividades: mudam os fatores de risco à saúde
A mudança e criação de ramos de atividade repercutem na saúde dos trabalhadores.
De economia rural, o Brasil passou rapidamente à economia industrial, e atualmente em várias regiões do País, notadamente nas zonas urbanas, os ramos de serviços e comércio vêm aumentando rapidamente.
Os fatores de risco e possibilidades de agravo mudam com esses fatos, e junto com mudanças na organização do trabalho,  devem ter influenciado no aumento das LER/DORT.
2.5. As LER/DORT entravam no rol das idiopatias e só a partir de determinado momento passaram a ser reconhecidas como doença ocupacional
Provavelmente, esses quadros já existiam antes, mas não eram considerados como relacionados ao trabalho, nem tampouco ocorriam em grande número. Muitos deles provavelmente se enquadravam no imenso rol das idiopatias.
Desde o reconhecimento da “tenossinovite do digitador” pela Previdência Social, em 1987, em virtude de pressão social e incorporação do conhecimento de literatura, o conceito foi ampliado: muitas outras entidades mórbidas, além da tenossinovite, passaram a ser reconhecidas como decorrentes do trabalho e esse conjunto de patologias, que inclui a “tenossinovite do digitador”,  passou a ser chamado de Lesões por Esforços Repetitivos ou simplesmente LER.
Mais recentemente, em 1996, a Previdência Social formou uma comissão de revisão de Norma Técnica sobre LER. Além de representantes da Previdência Social, fizeram parte da comissão representantes do Ministério do Trabalho/Delegacia Regional do Trabalho de São Paulo, Fundacentro, Ministério da Saúde/ Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Central Única dos Trabalhadores e UNICAMP.
A nova norma, publicada em Diário Oficial da União do dia 20 de agosto de 1998, opta por seguir a tendência mundial, mudando a denominação para Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).
Detalhes dessa nova norma da Previdência Social serão discutidos em outros fascículos.
No campo da prevenção, deu-se um passo importante com a publicação, em 1990, da Norma Regulamentadora nº  17, pelo Ministério do Trabalho.
2.6. Maior divulgação de informações: maiores possibilidades de diagnóstico
Por que o empenho na divulgação de informações sobre fatores de risco para diabetes, hipertensão arterial e câncer de pulmão? Porque se sabe que o conhecimento possibilita a prevenção. Não é diferente no caso de LER/ DORT.
As informações sobre LER/ DORT são vada vez mais de “domínio público”, com ampla difusão na imprensa sindical e empresarial, o que acaba facilitando a percepção dos trabalhadores sobre determinados sintomas que em outros tempos passariam despercebidos, alertando-os para a procura da assistência mais precocemente.  Ainda há muito para se fazer, tanto no campo da divulgação, como na ampliação de espaço para que o trabalhador possa, de posse das informações, procurar auxílio.
2.7. Há diferenças entre LER/DORT e outras doenças ocupacionais que facilitam a divulgação do problema
a) Pela primeira vez, um problema considerado decorrente do trabalho atinge a classe média em grandes dimensões, fato que desperta o interesse da mídia e da sociedade em geral.
b) As LER/DORT atingem trabalhadores dos mais diversos ramos de atividade e em grande número, o que configura um problema disseminado e não específico de uma ou outra categoria profissional.
c) A incapacidade para trabalhar faz as pessoas procurarem tratamento em algum momento, o que influencia o sistema público e privado de saúde.
d) O problema é tão disseminado, que atinge trabalhadores associados de convênios médicos, o que amplia a rede de profissionais envolvidos.
e) A faixa etária das pessoas acometidas é de jovens e o quadro, freqüentemente incapacitante, preocupa mais ainda.
2.8. Mudou o espaço social para expressão da dor crônica
Atualmente, há maior espaço social e cultural para a manifestação das pessoas com  LER/ DORT e outros quadros de queixas subjetivas e de difícil visualização física.
Por exemplo, pessoas que há 30 atrás padeciam do que hoje é conhecido como síndrome do pânico, costumavam ser condenadas a viver como as “esquisitas da família”  e eram freqüentemente marginalizadas. No entanto, hoje as possibilidades de tratamento e vida integrada dessas pessoas são muito maiores.
A própria idéia  de saúde, bem-estar e qualidade de vida vem mudando com o tempo, exigindo da sociedade uma resposta frente a esse problema.
3. Quem e quais são os atingidos no Brasil?
No Brasil,  o sistema nacional de informação do Sistema Único de Saúde não inclui os acidentes de trabalho em geral e nem LER/DORT, em particular,  o que prejudica a possibilidade de se ter dados epidemiológicos que cubram a totalidade dos trabalhadores, tenham eles vínculos empregatícios regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), sejam autônomos, prestadores de serviços, funcionários públicos ou do mercado informal.
Os dados disponíveis são aqueles da Previdência Social, que se  referem apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela CLT, o que totaliza menos de 50% da população economicamente ativa, segundo a Fundação IBGE, em 1991. Ficam excluídos das estatísticas os trabalhadores do mercado informal, os funcionários públicos efetivos, empregados domésticos e autônomos. Cabe ressaltar que esses dados se referem a critérios estabelecidos pela Previdência Social e são coletados com finalidades pecuniárias e não epidemiológicas.
Por outro lado, sabe-se que os acidentes de trabalho são subnotificados e muito mais ainda as doenças relacionadas ao trabalho.

Tabela 2: Distribuição de acidentes de trabalho no Brasil, segundo algumas doenças mais incidentes  em 1997
Código Internacional de Doença –CID	Total	Típico	Trajeto	Doença	
Sinovite e tenossinovite	12.258	2.605	126	9.527	
Condições suspeitas não especificadas	2.761	1.823	261	677	
Lumbago	3.060	2.727	92	241	
Convalescença	6.149	5.047	926	176	
Fonte: Comunicação de Acidentes de Trabalho, CAT, DATAPREV
É importante ressaltar que nem todos os acidentes de trabalho registrados no ano de 1997 estão representados na tabela 2. No caso das doenças, por exemplo, foram registrados nessa tabela, cerca de 30% do total de doenças.
Tabela 3: Distribuição de doenças ocupacionais no Brasil segundo ano, entre 1982 e 1997
Ano	Freqüência	
1982	2766	
1983	3016	
1984	3233	
1985	4006	
1986	6014	
1987	6382	
1988	5.025	
1989	4.838	
1990	5.217	
1991	6.281	
1992	8.299	
1993	15.417	
1994	15.270	
1995	20.646	
1996	34.889	
1997	36.648	
1998	28.597	
Total	206.544	
Fonte: Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho- BEAT, INSS
Os dados das tabelas 2 e 3 permitem concluir que o aumento de casos de doenças ocupacionais registrado pela Previdência Social a partir 1992 deu-se às custas de LER/ DORT, a despeito da subnotificação existente.  Concomitantemente, estatísticas de serviços de referência em Saúde do Trabalhador comprovam esse aumento registrado nos números oficiais da Previdência Social.

Tabela 4 – Freqüência de trabalhadores com LER/DORT e sua proporção em relação a trabalhadores com doenças ocupacionais em geral, atendidos em dois serviços de referência em Saúde do Trabalhador no ano de 1994
Serviço	Número de trabalhadores com LER/DORT	Número de trabalhadores com doenças ocupacionais	% de trabalhadores com LER/DORT	
CEREST/SP	1046	1598	65,4	
NUSAT / Belo Horizonte	554	963	57,5	
Total	1600	2561		
Fonte: CEREST/SP e NUSAT-Belo Horizonte respectivamente
Os trabalhadores atendidos nesses serviços com diagnóstico de LER/DORT são, em sua grande maioria, jovens e mulheres, dos mais diversos ramos de atividade e com as mais variadas funções/ atividades.
Quadro 1
Ramos mais freqüentes	Funções / atividades mais freqüentes	
•	Bancário
•	Metalúrgico
•	Comércio
•	Processamento de dados
•	Têxtil
•	Confecção
•	Químico
•	Plástico
•	Serviços
•	Telecomunicações
•	Alimentação
•	Vidreiro	•	Digitador
•	Montador de componente eletrônico
•	Bancário
•	Caixa de supermercado
•	Costureira de manga, golas e punhos
•	Riscadeira
•	Passadeira
•	Arrematadeira
•	Programador de TV
•	Cozinheira
•	Escriturário
•	Bilheteiro de metrô
•	Distribuidor de cartas/ documentos
•	Telefonista
•	Embalador
•	Escolhedor
•	Operador de telemarketing	

III. Por  que pessoas que realizam tarefas tão diferentes — e que aparentemente têm pouco em comum — adquirem  LER/ DORT?

Existiria uma propensão a adquirir a doença?
Seria uma histeria de conversão?
Haveria um tipo de personalidade mais propenso?
Haveria fatores psicossomáticos envolvidos?
Seria fraqueza?
Haveria fatores propiciadores da ocorrência de LER/DORT na forma de trabalhar?	

Lembrete: é bom lembrar que o adoecimento e sintomas dos homens têm relação tanto com a sociedade em que vivem como com suas características individuais, e mesmo essas características têm forte influência do meio. Por exemplo, o nível de tolerância à dor, considerado característica individual, depende muito do meio cultural.
Modelos que tentam explicar a gênese das LER/DORT
1. Seria a ocorrência de LER/ DORT decorrente de características individuais dos pacientes?
Nesse item, agrupamos explicações que atribuem as causas de LER/ DORT preponderantemente a fatores individuais. Essas explicações tendem a desconsiderar a relação entre o indivíduo e a sociedade, preconizando que as causas de LER/ DORT encontram-se fundamentalmente nos mecanismos intra-psíquicos dos indivíduos, levando em conta secundariamente os fatores biomecânicos, ambientais e a organização do trabalho.
1.1. Como a Teoria Psicossomática explica a ocorrência das LER/ DORT?
A teoria psicossomática visa entender o modo pelo qual os fatores psíquicos atuam nas afecções orgânicas, considerando o ser humano como uma unidade indissociável corpo-psiquismo.
Mecanismo que explicaria a ocorrência das LER/DORT:
Trabalhadores com “aparelho psíquico normal” teriam sua saúde física protegida.
Trabalhadores com “aparelho psíquico atípico”, quando submetidos a atividades repetitivas, reagiriam fazendo uso apenas de pensamentos concretos, em detrimento dos pensamentos abstratos (neutralização do pensamento), o que os impediria de resolver mentalmente os conflitos,  restando-lhes a “opção” de resolvê-los por meio do desenvolvimento de quadros clínicos com expressão física. As LER/DORT seriam fruto, portanto, da reação de um  “aparelho psíquico atípico”  a determinadas condições de trabalho.
Mas seria possível que todas as pessoas acometidas tivessem um “aparelho psíquico atípico”?
Um dos motivos que nos leva a descartar a explicação psicossomática para a ocorrência de LER/ DORT, além dos demais descritos no Quadro 2, é a falta de consistência dessa teoria, com base em estudos populacionais, restando apenas o caráter especulativo na construção de seus conceitos.
1.2. A ocorrência de LER/ DORT seria uma manifestação de histeria de conversão?
Os adeptos da teoria que diz que LER/ DORT seriam expressão de conflitos psíquicos de personalidades histéricas, acreditam que os sintomas “físicos” seriam criados “dentro da cabeça do indivíduo”, descartando a possibilidade de alterações físicas ou funcionais nos pacientes.
Essa teoria considera que a cura da histeria, e portanto dos sintomas de LER/ DORT dar-se-ia por meio de tratamento psicoterápico que objetivasse a rememoração dos eventos traumáticos que deram origem aos sintomas histéricos e que possibilitaria a expressão verbal de sentimentos, emoções e afetos relacionados com o instante do estabelecimento dos sintomas14.
Além das críticas especificadas no Quadro 2, acrescentamos as seguintes observações pelas quais não concordamos com esta teoria:
•	Ignora os achados clínicos que mostram a existência de alterações físicas em muitos pacientes  acometidos por LER/ DORT;
•	Não há relatos de experiências de pacientes com LER/ DORT que tenham atingido a cura por meio de psicoterapia, ao passo que as alterações ergonômicas e de organização do trabalho têm um grande efeito sobre sua prevenção.
 1.3. Haveria pessoas com perfil psicológico propenso a ter LER/ DORT?
Nessa abordagem, determinada personalidade, que seria um conjunto de características psíquicas constituídas na  infância, levaria alguns trabalhadores a desenvolver suas tarefas no trabalho com maior rapidez, força e intensidade. Alguns exemplos dessas características seriam: obsessividade e perfeccionismo no desempenho da tarefa, dificuldades de lidar com os próprios limites, competitividade, disponibilidade excessiva para o trabalho (os denominados trabalhadores “pau para toda obra”).
Será que grandes parcelas das populações de setores de bancos ou empresas seriam obsessivas ou perfeccionistas?
Há que se considerar aqui a possibilidade de o trabalho colaborar para  o surgimento e a manutenção de determinadas características psicológicas, que são vistas como naturais e imutáveis: não seriam a obsessividade e o perfeccionismo encontrados em muitos pacientes com LER/ DORT uma decorrência da exigência de produção imposta pelo trabalho? Enfim, o que viria antes: o ovo ou a galinha?
Críticas gerais às explicações baseadas na:
•	Teoria psicossomática
•	Teoria de  histeria de conversão
•	Teoria do perfil psicológico
•	Minimizam fatores que vêm sendo cada vez mais considerados determinantes, na literatura científica, para a gênese das LER/ DORT, como os aspectos da organização do trabalho.
•	Descartam o fato de que as LER/ DORT são disfunções intimamente relacionadas com o trabalho, e que só podem ser compreendidas a partir de criteriosa investigação da atividade laboral realizada pelo paciente acometido, bem como o contexto em que é desempenhada.
•	Desconsideram os achados da literatura especializada que mostram que a forma ideal de tratamento é a realização de um trabalho interdisciplinar e não um trabalho realizado apenas por “profissionais da área da Saúde Mental” (psicólogos, psiquiatras e outros).
•	Não levam em conta a situação concreta de trabalho vivenciada pelos trabalhadores no seu cotidiano, oferecendo, assim, subsídios apenas para a culpabilização desses pelas doenças que os acometem, supondo que, se eles tivessem outras características de personalidade, “aparelhos psíquicos normais”, outras formas de lidar com os contextos de trabalho, não desenvolveriam as LER/ DORT.
2. As LER/DORT seriam decorrentes apenas de fatores ambientais?
Outra visão bastante difundida, submetida à crítica de muitos ergonomistas, é a que relaciona as LER/ DORT apenas a más condições no ambiente de trabalho, ou seja, apenas a fatores ambientais, como por exemplo, baixa temperatura ambiental, inadequação do mobiliário e dos equipamentos empregados na execução das atividades laborais. Dessa forma, compreender-se-ia que o digitador adquire LER/DORT porque a mesa e a cadeira não são reguláveis de acordo com seu biotipo, a posição do monitor não é adequada, o teclado não é ajustável, não há apoio para os braços, etc.
Relacionar o surgimento desses distúrbios apenas com o ambiente de trabalho também é desconsiderar a realidade do trabalho, pois não leva em conta a dinâmica das relações de trabalho, isto é, como a atividade é desenvolvida, durante quantas horas, de quanto tempo o trabalhador dispõe para descansar (pausas), quanto tem que produzir por jornada de trabalho etc.
A experiência mostra que intervenções realizadas em ambientes de trabalho com o propósito exclusivo de modificar o mobiliário não diminuíram a incidência das LER/ DORT; pelo contrário, em algumas vezes, o número de casos aumentou.
3. As LER/DORT seriam decorrentes da organização do trabalho,  dos fatores biomecânicos e ambientais
Ampliando a afirmação de um cirurgião ortopédico19: as questões “não-médicas” não só têm influência na evolução do quadro clínico de LER/ DORT, como também são fundamentais para o entendimento da etiologia desse conjunto de disfunções relacionadas ao trabalho.
Dentre essas questões ditas “não-médicas”, destacam-se, em alguns estudos atuais12,15,16,25,26 a organização do trabalho, bem como fatores biomecânicos e ambientais, como determinantes do adoecimento da enorme parcela de trabalhadores, nas mais diversas categorias e desenvolvendo as mais diversas atividades, fato que configura, atualmente, “epidemias de LER/ DORT”, tanto na maioria dos países industrializados, quanto em países que se encontram em processo de industrialização.
 A clareza sobre a gênese das LER/ DORT é fundamental para que sejam propostas medidas eficazes para o diagnóstico, tratamento, reabilitação e prevenção desses distúrbios. Estudos demonstram que muitas das tentativas de intervenção em ambientes de trabalho “patogênicos”  visando a prevenção desse conjunto de doenças não surtem efeito, pois não levam em consideração a organização do trabalho, os fatores biomecânicos e ambientais como determinantes primordiais do adoecimento.
3.1. Como identificar os fatores de risco no trabalho favorecedores à ocorrência das LER/ DORT?
Muitas são as situações de trabalho, em diversos ramos de atividade, que apresentam condições favorecedoras ao aparecimento desse grupo de doenças.
Uma análise ergonômica mostrará os pontos críticos do trabalho, por meio do estudo da atividade real dos trabalhadores. A partir daí, identificará os riscos e suas características moduladoras para detectar o desequílíbrio encontrado entre o posto de trabalho e o homem, passível de propiciar um aumento da carga de trabalho e ocasionar conseqüências negativas para a saúde35.
No caso das LER/DORT, dada a multiplicidade de fatores que predispõem ao seu aparecimento, esta análise tem por finalidade identificá-los para a instalação de um programa de prevenção.
Síntese dos fatores existentes no trabalho predisponentes de LER/DORT
Fatores de risco
•	Repetitividade
•	Esforço e força
•	Posturas inadequadas
•	Trabalho muscular estático
•	Invariabilidade da tarefa
•	Choques e impactos
•	Pressão mecânica
•	Vibração
•	Frio
•	Fatores organizacionais	Moduladores

•	Intensidade
•	Duração
•	Freqüência
	= Risco de LER/DORT	
FONTE: Simoneau, S. et  al, 1996 32
A presença de um fator de risco no trabalho não é suficiente para desencadear LER/DORT; para o seu aparecimento seria necessário um determinado grau de gravidade (importância) e conjunção de outros fatores que discutiremos a seguir.
Ele apresenta três características moduladoras: intensidade, freqüência e duração. Quanto mais intenso, freqüente e duradouro, tanto mais elevado é o risco32.
Vários fatores de risco associados às LER/DORT podem não causar diretamente o problema, mas favorecem as reações fisiopatológicas que determinam seu aparecimento.

A repetitividade é o fator de risco  mais freqüentemente referido , mas não é o único fator biomecânico determinante, pois LER/ DORT podem aparecer também não ligadas à repetitividade, mas a cargas e posturas estáticas12.	

Discutiremos a seguir os fatores de risco presentes no ambiente de trabalho mais freqüentemente citados na literatura.
Repetitividade: fator de risco importante no caso de LER/DORT, que  interagindo  com outros fatores, tem seus efeitos potencializados.

Para o estudo do fator repetitividade e suas possíveis repercussões na saúde, devemos caracterizar a duração dos ciclos de tabalho, seu conteúdo e o custo humano no trabalho.	

As definições de trabalho repetitivo são inúmeras na literatura9, porém, neste texto consideraremos repetitivo o ciclo com duração menor que 30 segundos29.
Principais determinantes do ritmo de trabalho:
O ritmo de trabalho pode ser imposto pela máquina, cuja velocidade assim,  determinará a duração do ciclo, como por exemplo em:
•	Corte de traquéia em abatedouros de aves = 0,8 segundos
•	Imantação de peças metalúrgicas) = 6 segundos
O ritmo de trabalho pode ser determinado pelo pagamento por produtividade,  como por exemplo:
•	Digitadores = frações de segundos
•	Despeliculação de castanhas de caju = 2 segundos
•	Execução de cós de calças em confecção = 15 segundos
A duração do ciclo é proporcional ao número de operações realizadas e ao número de incidentes que, porventura, aconteçam.
O conteúdo do ciclo de trabalho corresponde ao tipo de operações que o compõem.
O custo humano no trabalho, do ponto de vista físico,  será decorrente do tipo de movimentos musculares e articulares utilizados para as operações serem realizadas.
No ciclo muito curto, muitas operações serão realizadas, o que exige conseqüentemente, muitos movimentos musculares e articulares.
Mesmo quando os ciclos são mais longos, como por exemplo na produção de tubos de imagem em empresa eletrônica, na qual a duração do ciclo gira em torno de 1 minuto e 42 segundos,  temos muitas operações, cada uma necessitando de um ou mais tipos de movimentos que se repetem. Se essas operações requisitam movimentos musculares similares, as estruturas anatômicas sobrecarregadas serão as mesmas. Por outro lado, mesmo que as operações requisitem  movimentos diferentes, no final da jornada de trabalho, eles serão em grande quantidade, o que pode provocar, também, uma sobrecarga músculo-esquelético. Se a recuperação não for suficiente: probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Invariabilidade do trabalho: refere-se à atividade que é sempre a mesma durante toda a jornada de trabalho.
É um conceito ligado à repetitividade. As tarefas monótonas, com posturas imobilizadas pelas exigências do trabalho, parecem apresentar risco maior para a ocorrência de LER/ DORT.
Se o trabalho não varia em ciclos curtos, as estruturas tornam-se sobrecarregadas, sem tempo de  recuperação: probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Posturas inadequadas: são assumidas pelos trabalhadores para realizarem as operações do ciclo de trabalho quando o posto de trabalho é inadaptado.
Para cada articulação, pode-se definir uma postura de base em que as exigências ligadas à sua manutenção são mínimas e as estruturas anatômicas estão em posições favoráveis.
Uma postura é inadequada quando, por exemplo, o corpo tem de lutar contra a gravidade  para mantê-la. As estruturas anatômicas, então, encontram-se em má posição para poderem funcionar de maneira eficaz. Sabemos do desconforto sentido quando o punho é mantido em flexão ou extensão extrema32.
As posturas no trabalho vão depender do estado físico do homem, da disposição das máquinas e dos equipamentos no espaço de trabalho, das características do ambiente, da forma das ferramentas e suas condições de utilização, do produto utilizado, do conteúdo das tarefas, da cadência e ritmo de trabalho e da freqüência e duração das pausas. Se essas posturas críticas estão presentes no trabalho e a solicitação das estruturas for freqüente, haverá uma sobrecarga e, se o tempo de recuperação não for suficiente, probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Força:  é aquela gerada pelo sistema músculo-esquelético para ser aplicada sobre um objeto exterior e que pode ser medida. Denominamos carga músculo-esquelético as forças exercidas sobre estruturas desse sistema, gerando por exemplo, tensão no músculo e estiramento de um tendão em sua bainha27.
Quando se fala de força, pensamos imediatamente na sustentação de um objeto pesado. Se, para o deslocamento de uma caixa repleta de um produto, é necessário exercer uma força de 30 kg, por exemplo, o esforço exigido pode ser mais  importante ou menos, dependendo do indivíduo, do tipo de postura adotada, da direção e do tipo de movimentos a serem realizados, do ponto de pega do objeto a ser deslocado e do instrumento auxiliar. O esforço é o custo que o organismo deve pagar para exercer uma força.
Numa situação de trabalho em que temos uma ferramenta de 3 kg na mão exercemos um esforço para suportá-la e outro para desempenhar a função. A ferramenta sendo pesada, juntamente com o esforço para utilizá-la em ciclo de trabalho curto, com freqüente  solicitação das estruturas anatômicas e conseqüente sobrecarga e, se o tempo de recuperação não for suficiente, probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Trabalho muscular estático: ocorre, por exemplo, quando um membro é mantido em determinada posição, lutando contra a gravidade, e quando as estruturas músculo-esqueléticases devem suportar o peso desse membro, como no caso do trabalho com os braços elevados, acima do nível da cintura escapular. Um outro exemplo seria o trabalho em postura sentada. Esse trabalho muscular estático implica em uma contração mantida sem interrupção, o que poderia levar a uma sobrecarga e, se o tempo de recuperação não for suficiente, probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Pressão mecânica: ocorre quando tecidos moles de segmentos do corpo são esmagados pelo contato direto contra um objeto duro presente no ambiente de trabalho.
Geralmente o local mais afetado é a mão, pois a manipulação de objetos com bordas vivas e pegas estreitas, por exemplo, levará a uma grande pressão local. Outras regiões do corpo como punhos, antebraços e cotovelos podem também ser submetidas à pressão mecânica em determinadas atividades como por exemplo, digitação, tratamento de textos e nos postos de trabalho com bancadas fixas de bordas vivas.
Sabemos bem a diferença de cortar com uma tesoura um tecido fino e um tecido grosso. Neste último caso, a pressão mecânica exercida sobre os dedos dá logo uma sensação de desconforto pois aumenta a necessidade de  força para realizar o corte.
Quando  as mãos são utilizadas como instrumento para bater com certa cadência ou com golpes súbitos e intensos em uma superfície dura, esses choques e impactos podem acrescentar risco de problemas vasculares na mão.
Se a pressão mecânica, os choques e impactos estão freqüentes no trabalho, as estruturas serão muito solicitadas e haverá sobrecarga e, se o tempo de recuperação não for suficiente, probabilidade de ocorrência de LER/DORT.
Certas características no ambiente podem contribuir para o aparecimento das LER/DORT, como a exposição a certos agressores físicos, como vibração e frio.
A vibração proveniente da manipulação de instrumentos elétricos e pneumáticos contribui para o aparecimento de vários problemas vasculares, neurológicos e articulares de membos superiores. As estruturas são submetidas diretamente às vibrações, e não se pode esquecer que é necessário se manter mais força na utilização de um instrumento vibratório.
O frio reduz a destreza e a força das mãos na realização de um trabalho manual. Um dado trabalho torna-se, então, mais exigente no frio.
Síntese dos fatores desencadeantes de LER/DORT
RISCO DE LER/DORT ==>	Superutilização das estruturas anatômicas e falta de tempo de recuperação ==>	LER/DORT	

As LER/DORT resultam da superutilização do sistema músculo-esquelético, sendo quadros clínicos que se instalam progressivamente em pessoas que desenvolvem suas atividades em postos de trabalho sujeitos a fatores de risco relacionados à tecnologia e organização do trabalho.
Os fatores que favorecem a ocorrência das LER/DORT são múltiplos. Constituem um conjunto complexo e isolados ou agrupados, mas interligados, exercem seus efeitos simultaneamente.
É preciso se ter claro que as dimensões de um posto de trabalho ou as demandas visuais decorrentes da exigência das tarefas não causam problemas músculo-esqueléticoses; no entanto, esses fatores podem tornar obrigatória a adoção de posturas e métodos de trabalho que poderão provocar ou agravar as manifestações de LER/DORT.
Também não se pode esquecer que o esforço mental exigido por uma tarefa influi sobre o estresse psicológico e sobre o comportamento e que uma sobrecarga quantitativa ou uma subcarga qualitativa podem desencadear reações de estresse, logo, um risco para a ocorrência de LER/ DORT30.

Sintetizando: os esforços repetitivos, trabalho em postura estática contínua, exigência de força, condições organizacionais desfavoráveis, exposição à vibração e frio, sobrecarga contínua das estruturas anatômicas ou falta de tempo para se recuperar no trabalho, constituem os fatores favorecedores para a ocorrência de LER/ DORT11 Todos esses fatores, mensuráveis ou não, interagem com a diversidade de características individuais, sociais e culturais dos trabalhadores e como eles os percebem. São alguns dos aspectos psicossociais que devem ser considerados na compreensão das LER/DORT.	

3.2. Aspectos da organização do trabalho
A organização de trabalho é caracterizada pela divisão do trabalho (conteúdo das tarefas e seu modo de execução) e a divisão dos homens (hierarquia, comando, vigilância, relação entre as pessoas).
É a organização do trabalho que determina o uso que será feito do mobiliário, dos instrumentos de trabalho e do tempo de realização das tarefas.
Quais são os aspectos da organização do trabalho que têm relação evidente com a produção de LER / DORT?
Um dos fatores de risco de LER/DORT é a repetitividade à qual estão submetidos os trabalhadores no desempenho de suas atividades. A realização de movimentos repetitivos, embora seja condição quase sempre presente para a aquisição de LER/DORT, não explica isoladamente seu aparecimento. É importante verificar a temporalidade dessa repetitividade, traduzida pelo ritmo decorrente da exigência de produção imposta pelo modo como está organizado o trabalho.
Uma das formas encontradas para que fosse possível produzir mais em menos tempo, com ritmo acelerado, foi a simplificação das tarefas, reduzindo ao mínimo o tipo de movimentos necessários para sua realização. Assim, tem-se um conteúdo pobre e monótono nas tarefas realizadas pelos trabalhadores e o uso de um grupo restrito de músculos.
Intimamente relacionados com ritmo e exigência de produção, estão os aspectos da pressão e atitude autoritária das chefias. O papel desempenhado pelas chefias dentro das empresas é o de exigir produtividade. O trabalhador deve alcançar metas impostas pela empresa, metas que não consideram as possibilidades de cada indivíduo de alcançá-las, nem as condições de trabalho oferecidas para tanto. Desconsiderando a diversidade existente entre os trabalhadores e tendo como objetivo o alcance de patamares de produtividade cada vez mais altos, a empresa, representada pelas chefias, utiliza-se de mecanismos de avaliação, punição e controle da produção dos trabalhadores.
Nesse contexto, o trabalhador fica limitado no exercício do controle sobre seu trabalho, isto é, são restritas as possibilidades de comunicação interpessoal e hierárquica e ele é impedido de interferir na forma como seu trabalho é organizado, de modo a alterar situações que lhe tragam incômodo e sofrimento. Essa limitação para propor e implementar mudanças no ambiente e na organização de trabalho vem sendo apontada na literatura8 como produtora de diversas doenças, inclusive de sofrimento psíquico, espécie de situação intermediária entre loucura e sanidade.
O trabalhador também é obrigado a conviver com fatores de risco que ameaçam a sua integridade física e a vida. A convivência dos trabalhadores com esses fatores acarreta, evidentemente, um cotidiano repleto de tensões e medos. Esse contexto é mais ameaçador à medida que os trabalhadores tenham poucas informações ou informações equivocadas sobre os riscos com os quais se deparam no trabalho. A percepção de que se está adoecendo, e de que esse adoecimento se relaciona com a atividade laboral, porém sem o conhecimento das reais causas desse processo, traz interpretações que, muitas vezes, não contribuem para mudanças efetivas na organização do trabalho. Isso é mais grave em instituições onde as possibilidades de diálogo entre os diversos setores hierárquicos são restritas.
Esses aspectos da organização do trabalho apresentam-se associados entre si e podem estar todos presentes ou não, conforme o local de trabalho investigado. Também pode variar a intensidade de cada um dos aspectos, dependendo das regras estabelecidas nesse local.

Considerando todos esses aspectos da organização do trabalho, por que os indivíduos se submetem a essas condições?	

O trabalho tem um papel central em nossa sociedade, permitindo aos indivíduos que adquiram as mínimas condições necessárias para sobreviver e fazer parte da sociedade. Apresenta-se, nesse contexto, como “passaporte” para a cidadania: concede ao indivíduo direitos e deveres.
O medo de perder o emprego num país que enfrenta um desemprego estrutural, que vai além de crises econômicas, é um fator importante a ser considerado quando pensamos nessa indagação. Além das conseqüências econômicas da situação de desemprego, o trabalhador empregado teme a marginalização social enfrentada pelos desprovidos de ocupação remunerada. A necessidade de manter o emprego a qualquer custo traz, então, um cotidiano de trabalho muitas vezes repleto de resignação e impossibilidade de mudanças do que gera incômodo no contexto laboral, fazendo com que o trabalhador se submeta a condições de trabalho muitas vezes incompatíveis com a saúde.
Glossário:
Atividade real de trabalho corresponde à maneira pela qual o homem coloca seu corpo (sistema nervoso, órgãos dos sentidos), sua personalidade (caráter, história) e suas competências (formação, aprendizagem, experiência)  em contribuição para realizar um trabalho33.
Cadência de trabalho seria um aspecto quantitativo, referente à velocidade dos movimentos que se repetem em uma unidade de tempo24.
Carga de trabalho, segundo Sperandio, é uma medida quantitativa ou qualitativa do nível de atividade (mental, senstivo-motora, fisiológica etc) do operador, necessária à realização de um dado trabalho35.
Ciclo de trabalho é o conjunto de operações que se sucedem numa ordem determinada  no trabalho e que se repetem.
Ergonomia é a ciência relativa ao desenvolvimento e à aplicação de conhecimentos sobre as capacidades humanas, limitações e outras características e suas relações com  projetos de interfaces entre pessoas e trabalho.11
Fator de risco é um aspecto de comportamento pessoal e estilo de vida, exposicão ambiental (inclusive o trabalho) ou característica hereditária, que é relacionado/ associado a condições de saúde (no nosso caso LER/DORT), através de evidências epidemiológicas11.
Fator de risco do trabalho é uma condicão existente no local de trabalho cuja presença é associada a um problema de saúde32.
Fatores psicossociais representam os aspectos subjetivos da organização do trabalho como são percebidos pelos trabalhadores e pela hierarquia das empresas. Freqüentemente recebem a mesma denominação dos fatores da organização do trabalho, mas são diferentes na medida em que carregam o valor emocional do trabalhador11.
Incidentes são acontecimentos imprevistos que sobrevêm no curso de uma ação principal no trabalho e que dão um caráter perigoso à vida laboral32.
Organização do trabalho é a divisão do trabalho e a divisão dos homens, representando a natureza objetiva do processo de trabalho e trata da maneira pela qual este é estruturado, supervisionado e executado11.
Ritmo de trabalho é um aspecto qualitativo, é a maneira como as cadências são ajustadas ou arranjadas: livre (pelo indivíduo) ou imposto (por outros)24.
Tarefa é o objetivo a ser atingido pelas empresas com os meios determinados anteriormente32.
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