Grundzüge der Krankenversicherung
von André Blankenburg (Berlin)
Vor einiger Zeit fühlte ich mich krank und ging zum Arzt (Experte im juristischem Sinne zur Feststellung von Krankheit ). An der Rezeption der Arztpraxis gab ich als Versicherter einer Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) meine Krankenversicherungskarte der Arzthelferin, die sie in ein Kartenlesegerät einlegte. Sie wußte sofort in welcher Krankenkasse ich versichert bin. Mit ihr wird die Leistung des Arztes die er an mir als Patient vollbringt bei meiner Krankenkasse abgerechnet (Sachleitsung). Bei uns in Deutschland hat jeder Krankenversicherte in der GKV eine Krankenversicherungskarte. Der Arzt untersuchte mich, stellte seine Diagnose fest und besprach mit mir die Therapie. Zu seiner Therapie zählten auch Medikamente, die er mir auf einem Rezept verordnete. In der Apotheke löste ich mein Rezept ein und mußte meinen Selbstbeteiligungsbetrag zuzahlen.
So, oder so ähnlich läuft in Deutschland ein Arztbesuch ab.
Gab es denn immer schon Krankenkassen, oder wie waren Menschen in der Vergangenheit gegen Krankheit, Arztkosten und Verdienstausfall geschützt?
Die soziale Absicherung im Krankheitsfall hat eine lange Tradition. Entsprechende Leistungen des Staates, von Arbeitgebern und Selbsthilfeorganisationen sind bereits aus dem antiken Griechenland und Rom bekannt. Im Mittelalter setzten sich vor allem die Zünfte und die Ordensgemeinschaften, später auch die Städte für den Schutz der Bevölkerung bei Krankheit ein.
In Frankfurt am Main wurde 1355 bestimmt, daß verwundete Gesellen aus der Kasse eine Unterstützung als Leihe erhalten sollten. Die Beiträge für diese Kasse sollten von Meistern und Gesellen geleistet werden. Im Jahre 1372 wurde in Stendal erstmals eine Krankenkasse der Kürschnergesellen erwähnt und im Jahre 1386 in Konstanz von den Wollenwebern. Anfangs wurden die Beträge als Leihgabe bezahlt, später entfiel die Rückzahlungspflicht. Gesellen und Meister zahlten gemeinsam Beiträge in die Kasse ein.
Bis zum ausgehenden Mittelalter, teilweise bis ins 19. Jahrhundert, wurden durch Großfamilien, Zünfte, geistliche Gemeinschaften und Genossenschaften u.ä. die Risiken des Lebens für den Einzelnen weitgehend abgefangen. Wer nicht abgesichert war oder ausgestoßen wurde, wurde zum "Stand der Bettler" (arbeitslose Handwerker, Verbrecher, Kriegsveteranen, Aussätzige, u.a.) gerechnet
Erste gesetzliche Fürsorgeregelungen gab es gegen Ende des 18. Jahrhunderts in Preußen. Als eigentliche Geburtsstunde der Gesetzlichen Krankenversicherung gilt aber das ,,Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter" von 1883. Am 15.6.1883 wurde auf Anregung von Bismarck in der Kaiserlichen Botschaft vom 17.11.1881 unter Kaiser Wilhelm I. die gesetzliche Krankenversicherung für Lohnempfänger und ihre Familienangehörigen eingeführt.
Darin wurden erstmals für das gesamte Deutsche Reich einheitlich Zwangsbeiträge, Versicherungspflicht und die Unterscheidung zwischen Pflicht und Kannleistungen festgelegt. Das Gesetz begründete einen Rechtsanspruch auf Sachleistungen wie freie ärztliche Behandlung und Arzneimittel, vor allem aber auf finanzielle Unterstützung wie Kranken-, Sterbe- und Wöchnerinnengeld. Das Bestreben, die Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung zu einem einheitlichen Gesetzeswerk zusammenzufassen, mündete 1911 in der Reichsversicherungsordnung. Sie war bis zum Inkrafttreten der ersten Seehofer´schen Gesundheitsreform von 1989 die entscheidende Grundlage des deutschen Krankenversicherungsrechts. Bis Mitte der 70er Jahre standen Änderungen im Gesundheitswesen im Zeichen des wirtschaftlichen Aufschwungs: Mehrere Reformgesetze zwischen 1972 und 1975 brachten erhebliche Verbesserungen bei den Kassenleistungen, darunter zeitlich unbegrenzte Krankenhauspflege, Haushaltshilfe und Krankengeld. Die Kassen erstatteten nun auch die Kosten zur Früherkennung von Krankheiten, zur Rehabilitation, bei Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch. Elternteile erhielten Anspruch auf Freistellung von der Arbeit, um ihre Kinder bei Krankheit betreuen zu können. In der Folge stiegen die Ausgaben in der Krankenversicherung bedenklich an, von 1970 bis 1980 um rund 350 Prozent von gut 25 Milliarden Mark auf fast 90 Milliarden. Der Gesetzgeber griff erstmals zur Notbremse und verabschiedete eine Reihe von Kostendämpfungsgesetzen, die zwischen 1977 und 1983 die Leistungen der Kassen wieder einschränkten: Bei Brillen, Fahrkosten, Krankenhauspflege und Kuren wurde eine Selbstbeteiligung der Patienten eingeführt, die Kostenerstattung bei Zahnersatz beschränkt, bestimmte Arzneien, Verbands- und Heilmittel wurden aus dem Leistungskatalog gestrichen.
Die Möglichkeiten, gesund zu bleiben oder gesund zu werden, sind für jeden Bürger unabhängig von Einkommen, sozialem Stand oder Wohnort gegeben (Sozialstaatsprinzip Artikel 20 GG). Deutschland verfügt über ein bewährtes, funktionsfähiges und international anerkanntes System gesundheitlicher Sicherung, in das die Versicherten in den neuen Ländern seit 1.1.1991 einbezogen sind.
In Deutschland sind rund 90 % der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert . Der Gesetzgeber hat genau geregelt, wer versicherungspflichtig ist und wer von der Versicherungspflicht befreit ist Sozialgesetzbuch V §5-8 nachfolgend (SGB V). Ebenfalls ist geregelt, wer sich als versicherungsfreie Person freiwillig in der GKV versichern lassen kann.
Nach der Gründung der Bundesrepublik legte der Gesetzgeber im Paragraphen 1 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) als Hauptaufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung fest, ,,die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten trügen aber auch selbst Verantwortung und müßten über entsprechende Lebensweise und Vorsorgemaßnahmen selbst zu ihrer Gesundheit beitragen. Die Kassen als Träger der Versicherung sollten dabei mit Aufklärung, Beratung und ihren Sach- und Geldleistungen helfen. Wichtigster Pfeiler der Krankenversicherung ist das Solidaritätsprinzip :
"Über die unterschiedlichen Beitragshöhen haben finanziell Stärkere für finanziell Schwächere, Jung für Alt und Ledige für Familien einzutreten." Ausdruck des Solidaritätsprinzips ist auch die beitragsfreie Familienversicherung von Ehegatten und Kindern, sofern diese keine Einkommen über eine bestimmte Höhe beziehen.
Die GKV-Beiträge sind einkommensabhängig. Der Beitragssatz gibt den Prozentsatz des Einkommens an, der als Beitrag erhoben wird. Er wird zu gleichen Teilen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlt. Selbstständige zahlen den Beitrag in voller Höhe.
Die GKV finanziert sich über das sogenannte Umlageverfahren. Dies bedeutet, daß in einem festgelegten Zeitraum (meist ein Jahr) die Ausgaben der Krankenkasse auf alle Versicherten umgelegt werden. Die Ausgaben müssen daher in einer Zeitperiode den Einnahmen durch Beitragszahlung entsprechen. In einer GKV ergibt sich der finanzielle Ausgleich über die Gesamtheit aller Versicherten. Man spricht vom "Kollektiven Äquivalenzprinzip" (Summe der Beiträge ist äquivalent der Summe der Leistungen in einer Periode)
Die Träger der GKV sind Selbstverwaltungskörperschaften (Subsidiaritätsprinzips) des öffentlichen Rechts, die staatlicher Aufsicht unterstehen (entweder des Landes oder bei bundesweiten Kassen das Bundesversicherungsamt)
Die GKV hat keinen einheitlichen Träger. Im Dezember 1996 gab es im gesamten Bundesgebiet 607 Krankenkassen. Es handelt sich um 20 Allgemeine Orts-, 507 Betriebs-, 43 Innungs-, 15 Ersatz-, 1 Bundesknappschaft und 1 Seekrankenkassen, Bergleute in der 1 versichert. Die Zahl der Krankenkassen ist rückläufig, weil verstärkt von der Möglichkeit des Zusammenschlusses Gebrauch gemacht wird.
In ihrem Leistungskatalog sind die Krankenkassen weitgehend durch das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches, das Bundesrecht ist, gebunden. Der Leistungsumfang ist bis auf wenige Ausnahmen im 3. Kapitel des SGB V genau geregelt, somit ist der Leistungsumfang aller GKV-Kassen nahezu identisch.
Nach § 11 SGB V haben GKV-Versicherte Anspruch auf Leistungen
1. zur Förderung der Gesundheit,
2. zur Verhütung von Krankheiten,
3. Früherkennung von Krankheiten,
4. zur Behandlung von Krankheiten.
Die Leistungen müssen nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten!" Bei ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung kann der Versicherte frei unter den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Zahnärzten wählen. Die Krankenhausbehandlung umfaßt alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie Unterkunft und Verpflegung. Außer den Sachleistungen gewährt die gesetzliche Krankenversicherung auch Geldleistungen
Krankengeld ; Ferner jährlich bis zu zehn Arbeitstage für die Pflege eines kranken Kindes - bei Alleinerziehenden 20 Arbeitstage - Krankengeld bei unbezahlter Freistellung von der Arbeit. Ferner kommen noch Zuschüsse zu Kuren hinzu
Bis Ende 1995 hatte nur ein Teil der Versicherten (vor allem Angestellte) Wahlmöglichkeit zwischen den verschiedenen Krankenkassen. Das wurde im Gesundheitsstrukturgesetz geändert. Heute kann jedes Mitglied seine Krankenkasse frei wählen. Dadurch wird der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gefördert.
Unterdessen wurde die Möglichkeit des Krankenkassenwechsels geändert (9.5.2001). Wer seine Krankenkasse zum 1.1.2002 hätte wechseln wollen, hätte dies bis zum 9.5.2001 tun müssen.
Ab 2002 kann man mit einer Frist von 6 Wochen zum Ende eines Monats seine GKV Kasse wechseln. Allerdings ist dann ein erneuerter Wechsel erst wieder nach 18 Monaten möglich. Der nächste Termin wäre dann der 28. Februar 2002. Alle GKV kassen müssen dann einen Mindestbeitrag von 12,5 % erheben.
Unterd
Im Vergleich zu der gesetzlichen Krankenversicherung spielt die Private Krankenversicherung (PKV) eine eher kleine Rolle. In der PKV sind knapp 10 % der deutschen Bevölkerung vollversichert. Die Versicherten haben ihren gesamten Krankenversicherungsschutz bei einer privaten Krankenversicherung abgeschlossen. In Europa ist Deutschland neben den Niederlanden das einzige Land, in dem eine solche Vollversicherung durch die PKV im nennenswerten Umfang vorkommt.
Nur ein geringer Teil der Bevölkerung ist Versicherungsfrei nach SGB V und hat daher die Möglichkeit sich für eine PKV-Vollversicherung zu entscheiden. Neben der Vollversicherung gibt es bei der PKV auch die Möglichkeit Zusatzversicherungen als ergänzenden Krankenversicherungsschutz für GKV-Versicherte abzuschließen. Diese Versicherungsart gewinnt an Bedeutung angesichts der Leistungskürzungen im Leistungsbereich der GKV.
Ein entscheidender Unterschied zwischen PKV und GKV besteht darin, daß der Privatversicherte bei jedem Versicherungsunternehmen zwischen einer Reihe von verschiedenen Tarifen mit unterschiedlichen Leistungsangeboten wählen kann. Dementsprechend fällt dann auch der Beitrag aus. In der GKV gibt es innerhalb einer Krankenkasse keine Wahlmöglichkeiten. Ein Privatversicherter schließt mit einem Versicherungsunternehmen einen individuellen Vertrag ab. Bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen schließt der Privatversicherte mit dem Leistungserbringer (z.B. Arzt) einen weiteren Vertrag ab und die erbrachten Leistungen werden dem Privatversicherten in Rechnung gestellt. Der Versicherte erhält die Kosten entsprechend den Tarifbedingungen seines Tarifs vom Versicherer erstattet (Kostenerstattungsprinzip). Es besteht keine vertragliche Verbindung zwischen Versicherer und Leistungserbringer, wie bei der GKV.
Die Kalkulation der Prämien erfolgt nach dem Anwartschaftsverfahren (in der Ökonomie auch Kapitaldeckungsverfahren genannt). Die Idee: Die im Laufe des Lebens eines Versicherten zu erwartenden altersbedingten Anstieg der Gesundheitskosten so auszugleichen, daß der Versicherte immer einen konstanten Beitrag zahlt. Man spricht von einem "Äquivalenzprinzip", da in diesem Modell für jeden einzelnen Versicherten die Summe der Beiträge, die er voraussichtlich in seinem Leben zahlen wird gleich der Summe der Kosten ist, die er voraussichtlich in seinem Leben verursachen wird. In den ersten Jahren werden vom Versicherten Beiträge gezahlt, die die zu erwartenden Kosten durch den Versicherten übersteigen. Der Teil des Beitrages, der den zu erwartenden Kosten entspricht ist der Risikoanteil - der Anteil, der über die zu erwartenden Kosten hinausgeht ist der Sparanteil und wird angespart. Der Sparanteil wird für die sogenannte Altersrückstellung aufgebaut.
Die PKV kalkuliert ihre Beiträge nicht einkommensabhängig. Monatsbeiträge sind in absoluten DM-Werten. Für die Kalkulation gibt es genaue gesetzliche Vorschriften. Ferner werden in der PKV geschlechtsspezifische Beiträge errechnet. Das Eintrittsalter spielt für die Kalkulation eine entscheidende Rolle - es ergeben sich nach Eintrittsalter gestaffelte Monatsbeiträge. Ein PKV-Unternehmen kann Personen auch die Aufnahme in die Versicherung ablehnen (z.B. Vorerkrankungen) oder mit einem Risikozuschlag belegen. Für Erkrankungen, die nach Vertragsabschluß aufgetreten sind, kann das Versicherungsunternehmen keinen Risikozuschlag fordern.
Bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherungsunternehmen wird die Altersrückstellung bei dem anderen Versicherungsunternehmen nicht anerkannt. Man fängt mit seiner Krankenversicherung wieder von vorne an.
| Vorteile : | keine Anfälligkeit gegenüber Inflation |
| Nachteile: | Anfälligkeit gegenüber Geburtenrückgang Anfälligkeit gegenüber verlängerter Lebenserwartung |
| Vorteile: | keine Anfälligkeit gegenüber Geburtenrückgang |
| Nachteile: | Anfälligkeit gegenüber Inflation Anfälligkeit gegenüber verlängerter Lebenserwartung Wettbewerb schwierig bei Nicht-Mitgabe der angesparten Altersrückstellungen |
| Private Krankenversicherung | gesetzliche Krankenversicherung | |
| Versicherungsschutz | individuelle Zusammen stellung | einheitlich festgelegt |
| Beiträge | abhängig von - Alter -Gesundheitszustand (Risikozuschlag möglich) - gewähltem Tarif |
einheitlich festgelegt (entsprechend den Einkünften) |
| Beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen | nein | ja |
| Beitragsrückerstattung bei schadenfreiem Verlauf | möglich | nein |
| Beitragsreduzierung durch Kostenselbstbeteiligung | ja | nein |
| Freie Arzt- und Krankenhauswahl
|
ja | freie Arztwahl, soweit zur Kassenpraxis zugelassen oder zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung ermächtigt Einweisung ins nächst gelegene geeignete Krankenhaus |
| Freie Zimmerwahl im Krankenhaus | ja | nein |
| Freie Medikamentenwahl | ja | eingeschränkt: 1993: Eigenbeteiligung gestaffelt nach dem Preis 1994: Eigenbeteiligung gestaffelt nach der Packungsgröße |
| Geldvorleistung bei Arzneimitteln | ja | Selbstbeteiligung |
| Anspruch auf Mutterschaftsgeld | nein | ja (bei Arbeitnehmerinnen) |
| Heilpraktikerbehandlung | ja | nein |
| Auslandsschutz | prämienfrei | eingeschränkt |
| Haushaltshilfe | nicht möglich | unter bestimmten Voraus setzungen möglich |
| Kuren | Kostenerstattung oder Zahlung eines Tagegeldes je nach Versicherungstarif | Vorsorge und Rehabilitations-Kuren höchstens alle 3 Jahre möglich |
| Zahnersatz | prozentual oder mit Höchstsätzen je nach Tarif | eingeschränkt: Zuschüsse auf 50% begrenzt; weiterer Bonus von 10% bei regelmäßigem Zahnarztbesuch möglich |
| Kieferorthopädie | prozentual oder mit Höchstsätzen je nach Tarif | Erstattung von 80% sofort; die restlichen 20% bei Abschluß der medizi nisch erforderlichen Behandlung Ausschluß: Personen über18 Jahre |
Für Ledige und Doppelverdiener ist die PKV im allgemeinen günstiger als die GKV, während für Familien die GKV meistens preiswerter ist. Da es nicht ohne weiteres möglich und ratsam ist, je nach Familiensituation.
Kostensteigerungen in den folgenden 3 Sektoren: Krankenhaus, durch den Medizinsch-Technischen Fortschritt und durch die Demographische Entwicklung.
Beim Betrachten der GKV Gesamtausgaben steigen die Kosten von 1970 -1995 an, obwohl in den Krankenhäusern ein Bettenabbau um 12 % stattfand, eine Verweildauersenkung durch fixe Budgets eingeführt wurde. Gleichzeitig kann man einen Anstieg der Fälle um 9 % und ein Anstieg der Ausgaben pro Tag und DM verzeichnen.
führte zur Verweildauersenkung, aber zu einem Anstieg der Fälle und einen Anstieg der Ausgaben pro Tag in DM. Durch Innovation werden Behandlungen möglich, die vorher nicht möglich waren. Die Gesamtausgaben steigen an, auch wenn die Behandlung (Mengeneffekte billiger wird).
Die Bevölkerung in Deutschland altert in zweierlei Hinsicht:
a) Anstieg des Alters b) immer mehr Menschen werden immer Älter. Gesundheitliche Probleme treten auch erst später auf. Die Geburtenrate pro Frau beträgt 2,1 Kinder. Diese Entwicklung hört nicht auf. Im Jahre 2030 werden 41,6% der Bevölkerung über 60 Jahre sein. 38,1 % sind im Alter von 20-60 Jahren. Auf 100 Menschen kommen 80 Menschen, die nicht erwerbstätig sind. Alte Menschen leben weniger in Familien und können so im Krankheitsfall auch nicht aus dem Krankenhaus entlassen werden (Kostensteigerung)
Ferner ist noch die ansteigende Arbeitslosigkeit zu erwähnen.
Es ist wichtig unser Krankenkassensystem zu erhalten. Wir müssen uns Gedanken über die Lösung der Krise in unserem Sozialstaat machen. Die Krise des Sozialstaates ist ein gesamtgesellschaftliches Problem dar, da die Schere zwischen arm und reich immer weiter auseinanderklafft. Es stellt sich die Frage, ob Beitragserhöhungen und Leistungseinschränkungen für Versicherte in der GKV die richtige Methode sind, da wir bei weiteren Einschränkungen auf eine 2- Klassen Medizin zu steuern. Ferner müssen wir mehr auf die demographische Entwicklung in unserem Sozialstaat eingehen. Wir wissen, daß unser Volk immer älter wird. Einige Vorschläge zur Lösung für die demographischen Entwicklungsprobleme: Schaffung einer kinderfreundlichen Gesellschaft (z.B. Familien die sich Kinder anschaffen wollen, dürfen nicht in die Sozialhilfe abrutschen); Grundlagenforschung für Alterskrankheiten; soziales Umfeld alter Menschen verbessern; Schaffung von Arbeitsplätzen; höhere gesellschaftliche Anerkennung sozialer Tätigkeiten, Berufe und Einrichtungen.
Um Kosten im Gesundheitswesen einzusparen haben die Krankenkassen auch zwei Modelle ausprobiert: Hausarztmodell und Managed Care Modell.
Jeder Versicherte geht bei gesundheitlichen Problemen zu seinem Hausarzt. Der entscheidet dann, ob eine Konsultation eines anderen Arztes benötigt wird. Problem: Doppeldiagnosen
Die Krankenkassen haben mit den Leistunserbringern einen Versorgungsvertrag abgeschlossen. Der Versicherte muß zu diesen Leistungserbringern bei gesundheitlichen Problemen gehen.
Für die Zukunft werden noch viele innovative Ideen benötigt, daß jeder Mensch die Möglichkeiten hat, gesund zu bleiben oder gesund zu werden, unabhängig von Einkommen, sozialem Stand oder Wohnort gegeben (Sozialstaatsprinzip Artikel 20 GG).