Protokoll nach einem Vortrag von Herrn Dr. Michael Wiegand Geschäftsführer der Firma "brain and more GmbH" auf einer Gesundheitspolitischen Fortbildung 23./24.4.2001 im Hotel Mondial in Köln

Selbstverwaltung Ärzteschaft: Körperschaften des öffentlichen Rechts (KdöR)

Alle Ärzte sind Pflichtmitglieder in der Ärztekammer (nachfolgend AK genannt). Ärzte, die Verträge mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (nachfolgend GKV genannt) haben, sind Pflichtmitglieder in der Kassenärztlichen Vereinigung (nachfolgend KV genannt). Die Ärztekammer und die Kassenärtzliche Vereinigung sind Körperschaften des öffentlichen Rechts (KdöR).

Beide Körperschaften sind auf Landesebene und Bundesebene organisiert:

auf der Landesebene

• Ärztekammer (AK) KdöR
• oder für die Vertragsärzte der Gesetzlichen Krankenkasse, ist es die Kassenärztlichen Vereinigung (KV) KdöR (23 Stück in Deutschland)

Bundesebene

Bundesärztekammer (BÄK)	Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
koordiniert Tätigkeiten der Ärztekammern Deutscher Ärztetag Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft	Bundesmantelvertrag (EBM) Interessenvertretung Vertragsärzte Beratung und Unterstützung der KV en

Organisation der KV en und der KBV

Kassenärztliche Vereinigungen

Vertragsärzte à wählen à Vertreterversammlung der KV à wählen à Vorstand der KV oder Delegierte für KBV - Vollversammlung

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Vertreterversammlung der KBV à wählt à Vorstand der KBV

Länderausschuß (1. Vorsitzender + Vorstand)

Wird gewählt aus Vorstand der KV und Vorstand der KBV

Die Pflichten der Vertragsärzteschaft

• Sicherstellungsauftrag, § 72 SGB V : Die KV - en haben die ambulante ärztliche Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen
• Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit §§ 12, 70 SGB V: Die medizinische Versorgung muß nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sein (
• Prüfung von Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung §§ 106, 135 SGB V: Dies soll in Selbstverwaltung geschehen

Wissenschaftliche Fachgesellschaften

Z.B: Deutsche Diabetes Gesellschaft, etc.

Fachverbände

Bund Deutscher Internisten, BDA (Allgemeinärzte), etc.

Historisch gewachsen

Hartmannbund, Marburger Bund, NAV-Virchowbund etc. Zulassungsbeschränkungen für niedergelassene Ärzte

Versorgungsstruktur

• Die Zulassung als Kassenarzt endet mit 68. Lebensjahr
• Bedarfszulassung ab 2003 erfolgt aufgrund von gesetzlich festgelegten Verhältniszahlen
• Festlegung erfolgt Arztgruppenbezogen
• Gliederung in haus- und fachärztliche Versorgung

Im Jahr 1991 waren in Deutschland ca. 100000 Ärzte niedergelassen. Im Jahr 1992 betrug die Zahl der niedergelassenen Ärzte ca. 105000. 1992 gab es einen sprunghaften Anstieg auf ca. 117000 Ärzte. Im Jahr 1996 waren 120000 Ärzte niedergelassen. Bis 1999 stieg die Zahl der niedergelassenen Ärzte auf ca. 123000 an

Folge:

Durch an den Anstieg der niedergelassenen Ärzte bliebt die Summe, des zur Verfügung stehenden Geldes gleich, aber die Leistungen der Ärzte werden weniger honoriert (Deckelung). Es kommt daher zu einem dramatisch steigenden Punkteverfall.

Honorarverteilung Vertragsärzte (Bundesebene)

KBV und GKV - Spitzenverbände bilden einen Beratungsausschuß Der gibt einen einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) heraus und bestimmt:

• Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen.
• Ein wertmäßiges, in Punkten ausdrückliches Verhältnis zueinander

EBM-Leistungen (Beispiel)

Ziffer	Leistung	Punktzahl
10	Therapeutisches hausärztliches Gespräch mind.10 min	300

Honorarverteilung Vertragsärzte auf KV Ebene

KV <----> KK erarbeiten den HVM (Honorarverteilungsmaßstab)

Der HVM wird aufgeteilt in

• Hausärztliche Grundversorgung,
• Labor,
• Ambulantes operieren,
• Prävention,
• übrige Leistungen (Fachgruppentöpfe)

Punktanforderungen nach EBM

Das Praxisbudget

keine Mengenbegrenzung

Leistungen die hochspezialisiert sind - kostenintensiv.

Zusatzbudgets

durch Qualifikation oder Bedarfsabhängig

Durchschnittliche Punkte pro Fall

eingeteilt nach Arztgruppe und Versichertenstatus (Männlich, Weiblich, Rentner)

Einkommenszuwachs der Ärzte

Möglich durch:

• Senkung der Praxiskosten
• Optimierung der Fallzahl
• Punktlandung auf dem Praxisbudget
• Zusatzleistungen außerhalb der GKV

Durchschnittsprüfung

nach Durchschnittswerten (z.B. Ärztliche Leistungen, Überweisungen, Arzneimittelverschreibung, Heilmittel, Hilfsmittel, Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung)

Richtgrößenprüfung

Prüfung bei Überschreitung der Richtgröße (z.B. Arzneimittel, Heilmittel)

Stichprobenprüfung

Stichproben bei 2% der Kassenärzte je Quartal (z.B. Ärztliche Leistungen, Überweisungen, Heilmittel, Hilfsmittel, Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung)

Weitere Verfahren:

Plausibilitätsprüfung

Prüfung nach Plausibilität (z. B. Zeitvorgaben)

Vertikalprüfung

Prüfung anhand eigener Daten aus früheren Quartalen

Richtgrößen im SGB V

• Richtgröße ist für das Volumen der je Arzt verordneten Arznei- und Heilmittel festzulegen.
• Sie bezieht sich auf alle von einem Arzt in einem Kalenderjahr behandelten Patienten.
• Rechnerisch ist sie als Durchschnittswert je behandeltem Patient festgelegt.
• Sie ist keine Obergrenze zur Behandlung des einzelnen Falles!

• Pauschalanalyse
• Behandlungsdaten
• Vergleichsgruppengröße / Richtgröße
• Prozentuale Abweichung

Hat Einfluß auf das Versorgungsspektrum der GKV im ambulanten Bereich:

• die ärztliche Behandlung
• die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
• die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
• die Verordnung von im Einzelfall gebotenen medizinischen Leistungen

• (§ 92 SGB V) Erarbeitung von Richtlinien
• § 35 SGB V Bildung von Festbetragsgruppen
• § 102 SGB V Erarbeitung der Kriterien für die Bedarfszulassung
• Erarbeitung der Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ("NUB-Richtlinien")
• § 135 SGB V Überprüfung erbrachter medizinischer Leistungen

je neun Vertretern von GKV und KBV Spitzenverbände und ein unparteiischer Vorsitzender und zwei weitere unparteiische Stellvertreter

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