Введение

УДК 612.398.192:/617.58–002.18–88–092:616.13–004.6

Взаимосвязь клинических симптомов облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и клинико-лабораторных показателей

И.И.Климович, Е.М.Дорошенко

Гродненский Государственный медицинский университет МЗ Республики Беларусь, 230015, Гродно, Горького 80

Институт биохимии НАН Беларуси, г. Гродно, 230009, Гродно, БЛК-50

Abstract

The interrelationships between the symptoms of obliterating atherosclerosis of the vessels of lower limbs and clinical tests

I.I. Klimovich, Ye.M.Doroshenko

Key words: atherosclerosis, lower limbs

Abstract

The correlation of routine clinical tests with intensity of the main clinical symptoms of oblitrating atherosclerosis of vessels of lower limbs was investigated. Patients above 60 showed tendency to hypercoagulation anf higher content of b -lipoproteids in blood more frequently.

Total tonus of regional arteries was found to be higher in patients with duration of the illness higher than 5 years, which may indicate presence of spastic component of the lesion.

The intensity of pain was found to correlate with intermittent claudication, chilliness, paresthesia, weakness of feet, cyanosis, extremity coldness, presence of murmur in the projection of arteries and trophic disturbances, increased vascular tonus. Fibrinogen B was detected more frequently in patients with more intensive pain syndrome.

Patients with higher degree of functional insufficiency of collateral circulation which was estimated by the distance of painless walking more frequently had chilliness, paresthesia, weakness of feet, cyanosis, extremity coldness, murmur in the projection of arteries and trophic disturbances. All the cases of gangrene observed only in patients which were able to walk less than 100 m. The latter confirm high prognostic value of this symptom. In addition, those patients more frequently showed the increased tonus of great and regional vessels and disturbances in venous outflow.

We found tight connection between clinically significant system circulatory insufficiency and indices of degree of functional circulatory insufficiency in lower limbs. The venous outflow altered also in dependence on the degree of system circulatory insufficiency.

The platelet count and coagulation time had no connection with the stage of illness. We concluded that the coagulation time has no diagnostic nor prognostic value in patients with oblitrating atherosclerosis of vessels of lower limbs.

We also did not find any changes in the levels of b -lipoproteids and cholestrol in various stages of atherosclerosis though b -lipoproteid levels dependede on the duration of illness and degree of functional disturbances of peripheral circulation (distance of painless walking). We suppose that morphological changes of vessels, which determine the stage of atherosclerotic damage, depend not only on the intensity of disturbances in lipid metabolism.

Введение

Рост числа больных ОАСНК определяет и высокую смертность [3], причинами которой являются отсутствие обоснованной концепции патогенеза атеросклероза и его основных осложнений.

Клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей может быть обусловлена как изолированными, так и сочетанными окклюзиями брюшной части аорты, её бифуркации, подвздошных и бедренных артерий, а также артерий голени и стоп [7,15,18]. По В.И.Бураковскому и Л.А.Бокерия [11], наиболее часто (50%) поражается атеросклерозом бедренно-подколенный сегмент, в 24% случаев — аорто-подвздошный, в 17% — артерии голени, а одновременно подвздошно-бедренный и подколенный сегменты — в 4% случаев.

В настоящее время существует около 100 классификаций облитерирующего атеросклероза нижних конечностей [2]. Наиболее распространенной считается четырёхстадийная морфологическая классификация [11], однако, наряду со стадией морфологических изменений считается важным учитывать степень хронической артериальной недостаточности [11], так как не всегда анатомические изменения в магистральных артериях соответствуют тяжести функциональных нарушений кровотока в нижних конечностях.

Степень хронической артериальной недостаточности в основном отражает адекватность коллатерального кровотока и выраженность микроциркуляторных расстройств в определённом сегменте конечности [17,18].

Классификация В.И.Бураковского, которой мы пользуемся в настоящей работе [11], учитывает как наличие хронической артериальной недостаточности, так и выраженность анатомических и функциональных изменений сосудистой стенки. Диагностика стадий заболевания и степени ишемии основывается на применении таких высокоинформативных методов исследования, как ангиография, функциональная реовазография, доплерометрия и доплерография [9,11,16].

Известно, что атеросклероз является патологией обмена веществ, включая обмен липидов, белков и углеводов [5], причем ведущая роль нарушений обмена липидов, в частности, при поражениях сосудов нижних конечностей, поставлена под сомнение [13,19]. Преимущественная выраженность нарушений липидного обмена характерна для поздних стадий атеросклероза и, очевидно, носит вторичный характер [5]. При этом нарушается липолитическая активность сосудистой стенки, нервно-эндокринная регуляция и функции печени [4,5].

Характеристика клинических исследований

Обследовано 411 больных, из них 359 мужчин и 52 женщин с 1990 по 1997 г.г. Общая характеристика больных представлена в таблицах 1—3.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по стадиям заболевания

		Стадия ОАСНК
		I	II	III	IV	Всего
количество больных		41	252	54	64	411
Пол	м	32	235	44	48	359
	ж	9	17	10	16	52
Возраст	31-40 лет	0	2	0	0	2
	41-59 лет	25	87	15	15	142
	60 и более лет	16	163	39	49	267
Койко-дни (средние)		17,4	19	26,6	28,5	22,9

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от основных перенесенных и сопутствующих заболеваний и оперативных вмешательств

	Стадия ОАСНК
	I	II	III	IV
Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства:
инфаркт миокарда	3	13	0	1	17
операция шунтирования	0	20	10	3	33
симпатэктомия	0	2	0	1	3
ампутации	0	0	3	16	19
интимтромбэктомия	0	2	0	1	3
резекция желудка	0	15	1	1	17
инфаркт миокарда и инсульт	0	3	0	2	5
инсульт	1	11	2	3	17
прочие	17	129	11	9	166
Сопутствующие заболевания:
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	1	22	1	3	27
сахарный диабет
есть	1	37	9	13	60
нет	40	215	45	51	351

Таблица 3

Распределение обследованных больных в зависимости от наличия или отсутствия ИБС, гипертонической болезни или ожирения

Стадия		1	2	3	4	Всего
ИБС	есть	8	120	30	57	215 (52,3%)
	нет	33	132	24	7	196 (47,7%)
Гипертоническая болезнь	есть	5	48	26	32	111 (27,0%)
	нет	36	204	28	32	300 (73,0%)
Ожирение	есть	3	8	5	7	23 (5,6%)
	нет	38	244	49	57	388 (94,4%)

В диагностике ОАСНК использовали данные общеклинического обследования, реовазографии (реовазографический индекс), УЗИ сосудов (наличие зон окклюзий, прослушивание шума), ангиографии (изъеденность контуров артерий, их сужение или полная облитерация), а также все стандартные лабораторные и биохимические показатели, определяемые в клинике.

I стадия заболевания отмечена у 41 больного (32 мужчины, 9 женщин). В возрасте 41-59 лет было 25 пациентов и старше 60 лет – 16. Сроки лечения этих больных в стационаре составили 17,4 койко-дня.

II стадия заболевания имелась у 252 больных (235 мужчин и 17 женщин), до 40 лет было 2 больных, 41-59 лет – 87, старше 60 лет – 163. Длительность лечения у этой категории больных составила 19 койко-дней. С III стадией болезни лечилось 54 больных, из них 44 мужчины и 10 женщин, в возрасте 41-59 лет – 15 пациентов и свыше 60 лет – 39 больных. Сроки лечения этой категории больных составили 26,6 койко-дня. IV стадия болезни имелась у 64 больных (48 мужчин и 16 женщин). В возрасте 41-59 лет было 15 пациентов и старше 60 лет – 49 больных.

Результаты и обсуждение

Общеклинические показатели, характеризующие обследованных больных

Нами предпринята попытка охарактеризовать контингент обследованных больных в зависимости от ряда факторов, имеющих отношение к клиническому течению и прогнозу ОАСНК, а также от наличия и степени выраженности его основных клинических симптомов. При этом нами выделялось 8 группирующих переменных (возраст, давность заболевания, выраженность болевого синдрома, дистанция возможной безболевой ходьбы, наличие и степень ожирения, наличие и степень недостаточности кровообращения, общее состояние больных при поступлении, стадия ОАСНК), по значениям каждой из которых вся выборка больных разбивалась на определенное количество групп. Для того чтобы установить вклад именно этой группирующей переменной, все остальные при этом не принимались в расчет.

При анализе некоторых клинически значимых характеристик обследованных больных в зависимости от возраста обращает на себя внимание, что в более пожилом возрасте увеличивался процент женщин среди больных, а более раннее развитие ОАСНК (до 60 лет) наблюдается практически исключительно у мужчин. С возрастом увеличивается количество больных, страдающих сопутствующими заболеваниями, особенно сахарным диабетом, ИБС и гипертонической болезнью (табл. 4). У более пожилых больных чаще наблюдались трофические расстройства вплоть до развития гангрены.

Таблица 4

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от возраста

	31–40 лет n=2	41–59 лет n=142	60 лет и более n=267
Пол (% мужчин)	100	96,58 ± 1,69	86,15 ± 2,15*
Сахарный диабет (%)	0	3,42 ± 1,69	10,85 ± 1,94*
ИБС (%)	н.д.	23,08 ± 3,91	53,88 ± 3,11*
Гипертоническая болезнь (%)	0	12,82 ± 3,1	23,64 ± 2,65*
Вредные привычки (%)	100	94,02 ± 2,2	82,63 ± 2,36*
Гангрена на стопе (%)	0	8,7 ± 1,4	15,5 ± 4,32
Трофические расстройства (%)	0	22,07 ± 5,34	40,8 ± 4,54*

н.д. — нет данных; * — p<0.05 при сравнении с группой 41–59 лет.

Таким образом, для более молодых больных характерна высокая этиологическая роль вредных привычек (курения) [20], в то время как у пожилых больных возрастает роль сопутствующих заболеваний [6] и заболевание сопровождается более тяжелыми проявлениями.

Наиболее часто давность заболевания ОАСНК составляла от 1 до 5 лет. У больных, страдающих ОАСНК более 5 лет, достоверно чаще регистрировалась ИБС, что указывает на более распространенный характер атеросклеротического поражения сосудов (мультифокальность) при его большей длительности (табл. 5). Частота регистрации гипертонической болезни, напротив, не имела связи с давностью заболевания. Вредные привычки отмечались более часто при длительности заболевания более 1 года.

Таблица 5

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от давности заболевания (в % от обследованных больных)

	до 1 года n=46	до 5 лет n=225	более 5 лет n=140
Пол (% мужчин)	81,13 ± 5,43	93,15 ± 2,1*	89,94 ± 2,25
ИБС	32,08 ± 6,47	33,56 ± 3,92	55,93 ± 3,74*†
Гипертоническая болезнь	15,09 ± 4,96	17,12 ± 3,13	23,73 ± 3,21
Вредные привычки	75,47 ± 5,97	90,41 ± 2,45*	87,08 ± 2,52*
Перемежающаяся хромота	69,57 ± 7,53	95,56 ± 2,32*	96,69 ± 1,46*
Зябкость ног	84,31 ± 5,86	93,79 ± 2,01	94,25 ± 1,77*
Цианоз кожи ног	36 ± 7,43	49,66 ± 4,17	70,06 ± 3,72*†
Похолодание кожи нижних конечностей	48 ± 7,14	73,1 ± 3,7*	87,64 ± 2,47*†
Пульсация на сосудах нижних конечностей:
отсутств. на a.dorsalis pedis	62 ± 8,03	85,62 ± 3,07*	91,01 ± 2,29*
отсутств. на a.tibialis posterior	44,2 ± 11,8	64,18 ± 7,99	81,73 ± 5,49*†
отсутств. на a.poplitea	36,5 ± 13,2	52,8 ± 10,3	77,4 ± 6,4*†
отсутств. на a.femoralis	7,69 ± 6,05	16,44 ± 6,59	32,37 ± 5,23*†
Гангрена на стопе	3,85 ± 2,69	11,03 ± 7,07	18,08 ± 3,85
Шумы на a.femoralis	1,96 ± 1,96	17,95 ± 3,67*	38,98 ± 3,68*†
Трофические расстройства	24,1 ± 11,6	22,48 ± 4,3	43,81 ± 4,96†

p<0.05 при сравнении с группами: * - до 1 года, † - до 5 лет.

Такие проявления ОАСНК, как зябкость, перемежающаяся хромота и похолодание и цианоз кожных покровов, достоверно чаще отмечались при большой длительности заболевания. Шумы в проекции артериальных сосудов бедра и голени, отсутствие пульсации на артериях, трофические расстройства также обнаруживали достоверную связь с давностью заболевания.

В зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома следует отметить, что более частое возникновение болей в покое наблюдалось у больных, страдающих ИБС и гипертонической болезнью, сахарным диабетом, наблюдалась связь между болевым синдромом и перемежающейся хромотой, наличием зябкости, парестезий, слабости в ногах (табл. 6). При наличии болей при обычной ходьбе такая связь не прослеживалась. Такие проявления ОАСНК, как цианоз, похолодание кожных покровов, наличие шумов и трофических расстройств также коррелировали с выраженностью болевого синдрома. К этой же группе относятся практически все случаи гангрены конечности; цианоз кожи и перемежающаяся хромота наблюдались у всех больных болями в покое.

Таблица 6

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от наличия и степени выраженности болевого синдрома (в % от обследованных больных)

Выраженность болевого синдрома	Нет n=41	при быстрой ходьбе n=288	при обычной ходьбе n=40	в покое n=42
Койко-дни	18.5 ± 0.5	18.31 ± 1.08	19.863 ± 0.563	29.67±3.60†‡
Сахарный диабет	н.д.	7,69 ± 5,33	5,26 ± 1,28	27,91±6,92†‡
ИБС	0,0 ± 0,0	19,23 ± 7,88	41,12 ± 2,83†	79,07±6,28†‡
Гипертоническая болезнь	0,0 ± 0,0	11,54 ± 6,39	16,78 ± 2,15	48,84±7,71†‡
Вредные привычки	н.д.	69,23 ± 9,23	91,48 ± 1,6†	65,12 ± 7,35‡
Перемежающаяся хромота	н.д.	54,2 ± 12	95,14 ± 1,36†	100 ± 0†
Зябкость кожи ног	н.д.	80,77 ± 7,88	93,46 ± 1,42†	91,43 ± 4,8
Парестезии в ногах	н.д.	65,38 ± 9,51	44,41 ± 2,85†	92,11±4,43†‡
Слабость в ногах	н.д.	84,62 ± 9,1	66,89 ± 2,75	90 ± 7,35‡
Цианоз кожи ног	н.д.	30,77 ± 9,23	54 ± 3,03†	100 ± 0†‡
Похолодание кожи нижних конечностей	н.д.	29,17 ± 9,48	77,89 ± 2,39†	97,62±2,38†‡
Гангрена на стопе	0,0 ± 0,0	0,0 ± 0,0	4,64 ± 3,37	83,7 ± 12†‡
Шумы на a.femoralis	0,0 ± 0,0	11,54 ± 6,39	18,16 ± 2,38	95,12±3,41†‡
Трофические расстройства	0,0 ± 0,0	18,4 ± 14,8	25 ± 3,32	90,5 ± 11,7†‡

н.д. — нет данных; p<0.05 при сравнении с группами: †- при быстрой ходьбе, ‡- при обычной ходьбе.

В зависимости от дистанции безболевой ходьбы (клинический показатель, обычно учитывающийся при определения показаний к оперативному лечению и определяющий, помимо стадии атеросклеротического процесса степень развития коллатерального кровообращения [10]) больные были нами разделены на 3 группы. У больных с функциональной недостаточностью коллатерального кровообращения чаще наблюдались ИБС и гипертоническая болезнь, а также такие симптомы как зябкость, парестезии, слабость в ногах, снижение температуры кожных покровов, цианоз, шумы и трофические расстройства (табл. 7). Все случаи гангрены наблюдались только у больных, которые могут пройти менее 100 м, что подтверждает высокую прогностическую значимость этого признака. В то же время не наблюдалось связи между дистанцией безболевой ходьбы и наличием сопутствующих заболеваний (кроме ИБС и гипертонической болезни), включая сахарный диабет, вредных привычек, отягощенной наследственности.

Таблица 7

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от дистанции возможной безболевой ходьбы (в % от обследованных больных)

	более 500 м n=246	от 200 до 500 м n=85	менее 100 м n=80
Сахарный диабет	6,45 ± 4,49	5,29 ± 1,49	8,54 ± 3,1
ИБС	22,58 ± 7,63	36,73 ± 3,21	59,04 ± 5,43*†
Гипертоническая болезнь	9,68 ± 5,4	15,04 ± 2,38	26,51 ± 4,87†
Вредные привычки	80,65 ± 7,21	91,19 ± 1,89	87,95 ± 3,59
Наследственность	3,23 ± 3,23	0,88 ± 0,62	3,61 ± 2,06
Зябкость ног	83,87 ± 8,16	92,11 ± 1,79	98,8 ± 1,2*†
Парестезии в ногах	58,06 ± 9,01	36,73 ± 3,21*	71,08 ± 5,01†
Слабость в ногах	66,67 ± 9,98	64 ± 3,21	81,71 ± 4,3†
Цианоз кожи ног	13,79 ± 6,52	49,55 ± 3,35*	87,95 ± 4,97*†
Похолодание кожи нижних конечностей	23,33 ± 7,85	76,75 ± 2,8*	96,3 ± 2,11*†
Гангрена на стопе	0 ± 0	0 ± 0	40 ± 14,3
Шумы на a.femoralis	0 ± 0	11,89 ± 2,15*	57,56 ± 6,38*†
Трофические расстройства	17,3 ± 4,3	13,89 ± 2,36	68,66 ± 8,14*†

p<0.05 при сравнении с группами: * – более 500 м, † – от 200 до 500 м

У больных, страдающих алиментарным ожирением, достоверно чаще регистрировался сахарный диабет, ИБС и гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность (табл. 8). Такие симптомы ОАСНК, как парестезии, перемежающаяся хромота, слабость в ногах, трофические расстройства, чаще наблюдались у больных, страдающих ожирением, независимо от степени, а наличие цианоза, похолодания конечности и ощущения зябкости не имели связи с наличием или отсутствием ожирения. Отсутствие пульсации на периферических сосудах достоверно чаще наблюдалось при наличии ожирения.

Таблица 8

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от наличия и степени ожирения (в % от обследованных больных)

	нет n=388	I степени n=11	II степени n=6	III степени n=6
Сахарный диабет	6,65 ± 1,31	50,0 ± 12,4*	40,0 ± 24,7*	50,1 ± 19,4*
ИБС	42,66 ± 2,61	66,2 ± 21,1	60,2 ± 24,9	80,9 ± 12,7*
Гипертоническая болезнь	17,4 ± 2,0	64,7 ± 20,6*	80,3 ± 10,1*	83,3 ± 16,4*
Вредные привычки	86,78 ± 1,78	83,3 ± 11,2	85,3 ± 9,5	65,7 ± 21,3
Перемежающаяся хромота	92,52 ± 1,66	25,6 ± 7,5*	66,8 ± 13,7	100 ± 0
Парестезии в ногах	50,56 ± 2,65	50,4 ± 21,4	62,4 ± 23,8	100 ± 0*
Слабость в ногах	69,16 ± 2,55	92,0 ± 5,5*	60,1 ± 24,5	93,3 ± 3,9*
Цианоз кожи ног	56,58 ± 2,74	66,7 ± 21,1	н.д.	83,3 ± 6,3
Похолодание кожи нижних конечностей	76,26 ± 2,25	81 ± 22,3	н.д.	82,6 ± 5,4
Пульсация сосудов: отсутств. на a.dorsalis pedis	64,64 ± 2,03	86,7 ± 6,7*	80,2 ± 11,1	96,7 ± 2,0*
отсутств. на a.tibialis posterior	85,64 ± 5,22	88,0 ± 4,7	80 ± 7,2	83,3 ± 7,3
отсутств. на a.poplitea	85,28 ± 7,13	89,1 ± 3,2	н.д.	н.д.
отсутств. на a.femoralis	27,42 ± 5,26	0 ± 0	0 ± 0	11,9 ± 3,5
Трофические расстройства	31,44 ± 3,21	31,3 ± 12	40 ± 14,5	70 ± 19,1*

н.д. — нет данных; *— p<0.05 при сравнении с группой больных, не страдающих ожирением. IV степень ожирения не встречалась среди обследованных больных.

У женщин чаще наблюдалась недостаточность кровообращения, что может быть связано с тем, что женщины заболевают ОАСНК, как уже указывалось, в более пожилом возрасте (табл. 9). Перенесенные заболевания, сопутствующие заболевание, в частности, ИБС, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, чаще регистрировались нами у больных с недостаточностью кровообращения, даже I степени. В то же время вредные привычки среди этих больных были распространены меньше. Парестезии и слабость в ногах также чаще регистрировались у больных с недостаточностью кровообращения; наблюдалась четкая обратная зависимость длительности ремиссии от степени недостаточности кровообращения. Под длительностью ремиссии мы понимаем здесь срок с момента окончания предыдущего стационарного лечения. Прямая зависимость имела место для похолодания кожных покровов, цианоза, отсутствия пульсации на периферических сосудах, наличия шумов, трофических расстройств и гангрены.

Таблица 9

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от наличия и степени недостаточности кровообращения (в % от обследованных больных)

	нет n=128	I степень n=165	II степень n=71	III степень n=47
Пол (% мужчин)	92,44 ± 1,55	88,89 ± 5,31	75 ± 9,03*	75,86 ± 8,09*
Сахарный диабет	4,5 ± 1,22	13,89 ± 5,85*	37,5 ± 10,1*†	17,24 ± 7,14*
ИБС	33,45 ± 2,78	77,14 ± 7,2*	83,33 ± 7,77*	75,86 ± 8,09*
Гипертоническая болезнь	12,76 ± 1,96	47,22 ± 8,44*	41,7 ± 10,3*	41,38 ± 9,31*
Вредные привычки	89,69 ± 1,79	77,78 ± 7,03*	75 ± 9,03*	72,41 ± 8,45*
Парестезии в ногах	44,6 ± 2,94	66,67 ± 7,97*	69,57 ± 9,81*	88,46±6,39*†
Слабость в ногах	66,9 ± 2,99	85,29 ± 6,17*	82,6 ± 10,2	89,47 ± 7,23
Длительность ремиссии, мес.	10,433±0,242	7,532±0,579*	6,286±0,731*	4,08±0,71*†‡
Цианоз кожи ног	44,91 ± 2,99	94,44 ± 3,87*	95,83 ± 3,14*	96,9 ± 6,9*
Похолодание кожи нижних конечностей	69,93 ± 2,72	97,22 ± 2,78*	100 ± 0*	100 ± 0*
Пульсация сосудов: отсутств. на a.dorsalis pedis	80,84 ± 2,48	94,44 ± 3,87	100 ± 0*†	100 ± 0*
отсутств. на a.tibialis posterior	64,14 ± 5,49	87,8 ± 9,2*	88,8 ± 9,5*	89,66 ± 7,6*
отсутств. на a.poplitea	55,17 ± 6,8	71,7 ± 5,3*	77,8 ± 3,2*	79,3 ± 8,1*
отсутств. на a.femoralis	13,79 ± 4,21	28,4 ± 5,3*	31,3 ± 3,5*	46,4 ± 7,3*
Гангрена на стопе	4,14 ± 1,94	5,56 ± 3,87	7,27 ± 1,2*	17,5 ± 4,33*†
Шумы на сосудах ног	14,14 ± 2,05	41,67 ± 8,33*	73,6 ± 15,7*	92,86±4,96*†
Трофические расстройства	17,59 ± 3,38	63,89 ± 8,12*	92,8 ± 3,9*†	100 ± 0*†

p<0.05 при сравнении с группами: * – нет, † – I степень, ‡ – II степень.

Среди обследованных нами больных женщины более часто, чем мужчины, поступали в стационар в состоянии средней тяжести или тяжелом (табл. 10). Это также можно связать с их более пожилым возрастом, наличием перенесенных и сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета, ИБС и гипертонической болезни. У этих больных чаще наблюдались парестезии, цианоз кожных покровов, отсутствие пульсации на сосудах нижних конечностей, шумы и трофические расстройства. Как правило, у больных, поступавших в тяжелом состоянии, наблюдалась меньшая продолжительность ремиссии.

Таблица 10

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от общего состояния больных при поступлении (в % от обследованных больных)

	удовлетворительное n=329	средней тяжести n=45	тяжёлое n=37
Пол (% мужчин)	91,82 ± 1,51	80,65 ± 7,21*	68,8 ± 12*
Сахарный диабет	5,49 ± 1,26	35,48 ± 8,74*	12,5 ± 8,54
ИБС	38,41 ± 2,69	80,65 ± 7,21*	81,3 ± 10,1*
Гипертоническая болезнь	15,55 ± 2	48,39 ± 9,12*	50 ± 12,9*
Парестезии в ногах	46,32 ± 2,77	86,67 ± 6,31*	92,31 ± 5,11*
Длительность ремиссии, мес.	10,15 ± 0,22	5,778 ± 0,425*	2,167 ± 0,67,2*†
Цианоз кожи ног	50,31 ± 2,78	100 ± 0*	100 ± 0*
Похолодание кожи нижних конечностей	73,37 ± 2,46	100 ± 0*	93,75 ± 6,25
Пульсация сосудов: отсутствие на a.dorsalis pedis	83,28 ± 2,27	100 ± 0*	100 ± 0*
отсутствие на a.tibialis posterior	70,82 ± 5,36	100 ± 0*	100 ± 0*
отсутствие на a.poplitea	59,76 ± 6,65	100 ± 0*	100 ± 0*
отсутствие на a.femoralis	13,98 ± 3,99	36,7 ± 11,7*	43,3 ± 13,3*
Гангрена на стопе	5,21 ± 3,16	45,16 ± 9,09*	81,25 ± 2,5*†
Шумы на a.femoralis	19,02 ± 2,32	63,33 ± 8,95*	100 ± 0*†
Трофические расстройства	26,28 ± 3,59	87,9 ± 16,1*	100 ± 0*

p<0.05 при сравнении с группами: * – удовлетворительное, † – средней тяжести.

Что касается стадии атеросклеротического поражения сосудов у больных, то женщины относительно более часто страдали ОАСНК III и IV стадий (табл. 11). Это дополнительно объясняет то, что женщины чаще поступают в более тяжелом состоянии. Кроме этого, наблюдается связь между стадией ОАСНК и наличием перенесенных заболеваний, сахарного диабета, ИБС и гипертонической болезни. Имеет место четкая обратная связь между стадией заболевания и длительностью ремиссии.

Нами не обнаружено достоверной зависимости между обсуждавшимися выше факторами и наличием отягощенной наследственности [8], а также характером труда (физический или умственный). Очевидно, что на течение атеросклеротического процесса в наибольшей степени влияют вредные привычки (в более молодом возрасте) или сопутствующие заболевания, особенно ИБС, гипертоническая болезнь и сахарный диабет (в более пожилом возрасте). Между определенными симптомами заболевания и степенью тяжести, отражающей морфологические изменения в сосудах, имеется достаточно тесная, но не абсолютная зависимость, на что указывает различный характер распределения обследованных больных в зависимости от наличия этих симптомов и стадией заболевания, с одной стороны, и дистанцией ходьбы, с другой стороны. Сахарный диабет, ожирение (независимо от степени) утяжеляют течение ОАСНК.

Таблица 11

Некоторые характеристики обследованных больных в зависимости от стадии ОАСНК (в % от обследованных больных)

	I стадия n=41	II стадия n=252	III стадия n=54	IV стадия n=64
Пол (% мужчин)	81,08 ± 6,53	94,34 ± 1,42*	88,24 ± 5,61	68,89 ± 6,98†‡
Койко-дни	17,54±0,902	19,257 ± 0,59	27,59 ± 3,33*†	28,33 ± 2,80*†
Сахарный диабет	н.д.	5,3 ± 1,38	18,18 ± 6,82*†	24,44 ± 6,48*†
ИБС	18,92 ± 6,53	40,68 ± 3,03*	58,82 ± 8,57*†	73,33 ± 6,67*†
Гипертоническая болезнь	10,81 ± 5,18	16,35 ± 2,28	23,53 ± 7,38	46,6 ± 7,52*†‡
Вредные привычки	78,38 ± 6,86	90,91 ± 1,77*	85,29 ± 6,17	66,67 ± 7,11†
Длительность ремиссии, мес.	10,45 ± 1,09	7,544±0,198	5,021±0,458*†	3,23±0,321*†‡

p<0.05 при сравнении с группами: *– I стадия, †– II стадия, ‡– III стадия.

Клинико-лабораторные показатели больных ОАСНК

У больных старше 60 лет при поступлении была увеличена СОЭ по сравнению с группой 41-59 лет (табл. 12). Концентрация фибриногена В при поступлении у больных старше 60 лет была достоверно выше, чем в группе 41-59 лет (табл. 12), что может свидетельствовать о склонности к гиперкоагуляции и предрасположенности к развитию ДВС-синдрома [10]. Следует также отметить, что у больных старшего возраста был выше тонус регионарных артерий мелкого калибра (табл. 12), что может свидетельствовать о развитии ишемического синдрома и недостаточном развитии коллатерального кровообращения у этих больных. Более высокое содержание b -липопротеидов у больных старше 60 лет может свидетельствовать о более глубоком нарушении у этих больных липидного обмена, учитывая атерогенность основных составляющих b -липопротеидов [5].

Таблица 12

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от возраста. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	41–59 лет n=142	60 лет и более n=267
Гемоглобин (г/л)	145,71 ± 1,94	143,63 ± 3,70
СОЭ (мм/ч)	11,77 ± 0,984	16,53 ± 1,10†
b –ЛП, %	56,63 ± 1,20	61,69 ± 0,85†
Холестерин, mМ	7,90 ± 1,03	9,101 ± 0,83
Тромбоциты, тыс/мм³	235,0 ± 12,9	225,84 ± 8,60
Время свёртывания крови, мин: начало	3,439 ± 0,211	3,736 ± 0,110
конец	4,583 ± 0,0782	5,468 ± 0,246
Время рекальцификации, %	56,55 ± 1,22	54,12 ± 0,961
Фибриноген А, г/л	4,259 ± 0,800	4,072 ± 0,443
Фибриноген B, г/л	0,305 ± 0,0498	0,535± 0,040†
ПТИ	0,8465±0,0119	1,225 ± 0,384
Спонтанный фибринолиз, %	14,39 ± 1,34	12,794 ± 0,224
Ретракция кровяного сгустка, %	62,47 ± 1,19	60,747 ± 0,873
Этаноловый тест	0,2631±0,0458	0,592 ± 0,156
Реографический систолический индекс	0,668 ± 0,0167	0,646 ± 0,0156
Пульсовое (систолическое) артериальное кровенаполнение	0,897 ± 0,0298	0,933 ± 0,0667
Минутное артериальное кровенаполнение	0,534 ± 0,0499	0,588 ± 0,0341
Тонус магистральных артерий	0,558 ± 0,0494	0,545 ± 0,0345
Суммарный тонус регионарных артерий	0,215 ± 0,0409	0,196 ± 0,0275
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,254 ± 0,0434	0,323 ± 0,0324
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,156 ± 0,0362	0,138 ± 0,0239
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,176 ± 0,0379	0,302±0,031†

† — p<0.05 при сравнении с группой 41–59 лет.

Обращает на себя внимание, что у больных с небольшой давностью заболевания при поступлении наблюдается лейкоцитоз, чего не было при длительности заболевания более 1 года (табл. 13).

Время свертывания крови достоверно не зависело от длительности заболевания (табл. 13). Однако, время окончания свертывания при поступлении было достоверно ниже при длительности заболевания 1 – 5 лет, чем при длительности менее 1 года, а время рекальцификации было наименьшим у больных с давностью заболевания более 5 лет. Учитывая, что эти цифры не выходили за пределы нормальных значений, можно сделать вывод, что состояние системы гемостаза, оцениваемое по обычным клиническим тестам, не претерпевает у исследованных больных существенных изменений и не зависит от давности заболевания. Тем не менее, у больных с давностью заболевания до 1 года наблюдалось повышение содержания фибриногена А. Этаноловый тест в значительной части наблюдений был положительным при небольшой длительности заболевания; при давности заболевания более 5 лет он был, как правило, отрицательным.

Реографический систолический индекс был достоверно выше у больных с длительностью заболевания до 1 года по отношению к остальным группам (табл. 13).

Суммарный тонус регионарных артерий (крупного и мелкого калибра) был выше у больных с давностью заболевания более 5 лет. Кроме этого, у больных с давностью заболевания более 1 года отмечался более высокий тонус регионарных артерий мелкого калибра, что говорит о наличии у больных, страдающих атеросклерозом более 5 лет, выраженных изменений сосудистой стенки, а у больных с давностью заболевания 1 – 5 лет – о наличии спастического компонента поражения, сопровождающегося гипертонусом сосудов в первую очередь мелкого калибра.

Таблица 13

Клинико-лабораторные показатели у обследованных больных в зависимости от давности заболевания. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	до 1 года n=46	до 5 лет n=225	более 5 лет n=140
Лейкоциты (10⁹/л)	15,45 ± 4,77	7,136 ± 0,157*	9,185±0,908*†
СОЭ (мм/ч)	17,63 ± 3,97	13,764 ± 0,902	15,08 ± 1,04
b –ЛП, %	55,78 ± 1,58	61,22 ± 1,26*	60,23± 0,963*
Холестерин, mМ	9,24 ± 2,03	7,444 ± 0,727	9,004 ± 0,998
АСТ	22,49 ± 8,23	14,33 ± 3,25	8,63 ± 1,78*
АЛТ	18,31 ± 4,50	12,67 ± 1,81	6,85 ± 1,68*†
Время свёртывания крови начало, мин	3,979 ± 0,230	3,544±0,068*	3,898 ± 0,215
конец, мин	4,634 ± 0,473	4,514 ± 0,348	5,717 ± 0,434
Время рекальцификации, %	59,52 ± 1,23	57,55 ± 1,17	52,99 ± 1,08†
Фибриноген А, г/л	6,65 ± 2,08	3,40 ± 0,252*	3,944 ± 0,492
ПТИ	0,815 ± 0,023	0,847 ± 0,010	1,388 ± 0,541
Спонтанный фибринолиз, %	12,63 ± 0,657	14,08 ± 1,07	12,889 ± 0,248
Ретракция кровяного сгустка, %	58,38 ± 2,70	60,84 ± 1,19	62,252 ± 0,864
Этаноловый тест	0,224 ± 0,081	0,472 ± 0,047	0,343 ± 0,039†
Реографический систолический индекс	0,739 ± 0,0218	0,665 ± 0,0176*	0,622 ± 0,0185*
Тонус магистральных артерий	0,441 ± 0,0766	0,5833 ± 0,0431	0,5540 ± 0,0423
Суммарный тонус регионарных артерий	0,116 ± 0,0495	0,1591 ± 0,0320	0,273±0,0379*†
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,181 ± 0,0588	0,3182 ± 0,0407	0,3237 ± 0,0398
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,068 ± 0,0384	0,1742 ± 0,0331	0,1439 ± 0,0299
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,116 ± 0,0495	0,280 ± 0,0392*	0,289 ± 0,0388*
Венозный отток	Нет данных	0,1288 ± 0,0293	0,1912 ± 0,0338

p<0.05 при сравнении с группами: * - до 1 года, † - до 5 лет.

Показатели стандартных клинических биохимических тестов практически не показывали отклонений от нормальных значений, не менялись в зависимости от давности заболевания. Уровень b -липопротеидов при поступлении был ниже у больных с давностью заболевания до 1 года, что укладывается в представления о роли b -липопротеидов, как атерогенной фракции, в развитии атеросклероза [5].

Если оценивать показатели лабораторного обследования больных в зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома, то обращает на себя внимание снижение количества эритроцитов при большей выраженности болей, причем у больных, испытывающих боль в покое, содержание эритроцитов было наименьшим и сохранялось сниженным в процессе лечения (табл. 14). Аналогично изменялось и содержание гемоглобина. Уровень лейкоцитов не зависел от выраженности болевого синдрома, а СОЭ имела выраженную тенденцию к повышению при выраженных болях, в том числе в процессе лечения и к моменту выписки. Содержание тромбоцитов не зависело от выраженности болевого синдрома.

Несмотря на то, что время свертывания крови и время рекальцификации не изменялись в рассматриваемых группах, содержание фибриногена В было более высоким у больных с выраженным болевым синдромом (табл. 14). Ретракция кровяного сгустка, протромбиновый индекс и спонтанный фибринолиз не изменялись в зависимости от выраженности болей. Увеличение содержания фибриногена у больных с выраженным болевым синдромам свидетельствует о тромбоопасности этой группы больных и диктует необходимость купирования болевого синдрома с целью профилактики тромбозов и ДВС-синдрома [12]. Реографический систолический индекс был ниже у больных с большей выраженностью болей (табл. 14).

Таблица 14

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от наличия и степени выраженности болевого синдрома. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

Выраженность болевого синдрома	Нет n=41	при быстрой ходьбе n=288	при обычной ходьбе n=40	в покое n=42
Эритроциты (10¹²/л)	Нет данных	5,94 ± 1,37	4,38±0,038†	3,84±0,0815‡
Гемоглобин (г/л)	Нет данных	151,6±3,53	146,87 ± 3,12	125,9±2,84†‡
Лейкоциты (10⁹/л)	Нет данных	6,82±0,359	9,239±0,928	8,824±0,530†
СОЭ (мм/ч)	5,65 ± 1,60	19,25 ± 7,27	12,95±0,638†	26,83 ± 2,75‡
b –ЛП, %	59,5 ± 12,5	59,12 ± 1,83	60,058±0,793	60,87 ± 2,32
Холестерин, mМ	5,87 ± 0,930	10,31 ± 3,34	8,457 ± 0,694	9,62 ± 2,17
Тромбоциты, тыс/мм³	Нет данных	264,83 ± 8,41	227,64 ± 8,27	236,58 ± 7,10
Время свёртывания крови:
начало, мин	3,15 ± 0,15	4,077 ± 0,586	3,594±0,0521	3,028 ± 0,404
конец, мин	4,10 ± 0,67	5,179 ± 0,914	5,203 ± 0,199	4,042 ± 0,446
Время рекальцификации, %	Нет данных	56,10 ± 2,75	54,954±0,801	53,82 ± 2,83
Фибриноген B, г/л	0,00 ± 0,00	0,333±0,105*	0,408±0,032*	0,885±0,123†‡
ПТИ	Нет данных	0,842±0,021	0,850±0,0068	0,807±0,032
Спонтанный фибринолиз, %	Нет данных	12,70±0,492	13,45 ± 0,516	12,508 ± 0,729
Ретракция кровяного сгустка, %	60,5 ± 3,5	63,05 ± 1,69	61,187±0,773	61,83 ± 2,39
Реографический систолический индекс	0,80 ± 0,15	0,755±0,024	0,661±0,0116†	0,421±0,063†‡
Тонус магистральных артерий	0,00 ± 0,00	0,391±0,104	0,5478±0,0302	0,765 ± 0,106†
Суммарный тонус регионарных артерий	0,00 ± 0,00	0,130±0,071	0,1875±0,0237	0,52 ± 0,125†‡
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,00 ± 0,00	Нет данных	0,304±0,0279	0,471 ± 0,125
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,00 ± 0,00	0,00 ± 0,00	0,146±0,0214†	0,35 ± 0,119†‡
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,00 ± 0,00	0,130±0,071	0,2657±0,0269	0,471 ± 0,125†
Венозный отток	0,00 ± 0,00	Нет данных	0,1231±0,0201	0,58 ± 0,123†‡

Условные обозначения: p<0.05 при сравнении с группами: * - нет, † - при быстрой ходьбе, ‡ - при обычной ходьбе.

В патогенезе болевого синдрома может играть существенную роль повышенный сосудистый тонус [11], который наблюдался у больных с выраженным болевым синдромом, причем отмечалось достоверное повышение тонуса как магистральных артерий, так и регионарных сосудов крупного, среднего и мелкого калибра.

У 58,8% больных с болями в покое отмечалось нарушение венозного оттока.

Биохимические тесты в зависимости от наличия болевого синдрома не изменялись и не имели явных отличий от нормы (табл. 14).

У больных, способных пройти менее 100 м, при поступлении отмечалось более низкое содержание эритроцитов, несколько больший уровень лейкоцитов (табл. 15). СОЭ была повышена у больных всех групп. Содержание тромбоцитов, время свертывания крови, время рекальцификации, содержание фибриногена, спонтанный фибринолиз, ретракция кровяного сгустка не зависели от дистанции возможной ходьбы, однако у больных, способных пройти менее 500 м, отмечался более высокий протромбиновый индекс (табл. 15).

Реографический систолический индекс у больных, способных пройти менее 500 м, снижался (табл. 15).

У больных, способных пройти менее 100 м, отмечалось повышение тонуса магистральных и регионарных артерий, а также у 37 % этих больных наблюдалось нарушение венозного оттока, что было достоверно выше, чем в остальных группах.

Таблица 15

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от дистанции возможной безболевой ходьбы. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	более 500 м n=246	от 200 до 500м n=85	менее 100 м n=80
Эритроциты (10¹²/л)	4,337 ± 0,170	4,4138±0,0408	4,174±0,087†
Гемоглобин (г/л)	142,76 ± 5,43	145,38 ± 1,43	147,3 ± 11,0
Лейкоциты (10⁹/л)	11,78 ± 5,19	8,93 ± 1,00	11,09 ± 2,18
СОЭ (мм/ч)	19,51 ± 6,52	11,521±0,564*	19,59 ± 1,83†
b –ЛП, %	60,48 ± 3,33	60,134 ± 0,848	62,25 ± 1,39
Тромбоциты, тыс/мм³	217,8 ± 20,6	238,96 ± 8,79	205,9 ± 20,7
Время свёртывания крови, мин
начало	3,694 ± 0,137	3,656 ± 0,0798	3,244 ± 0,267
конец	4,627 ± 0,633	4,360 ± 0,253	4,176 ± 0,360
Время рекальцификации, %	54,65 ± 2,42	55,578 ± 0,874	54,35 ± 1,97
Фибриноген А, г/л	Нет данных	3,528 ± 0,384	4,554 ± 0,806
Фибриноген B, г/л	0,415 ± 0,132	0,422 ± 0,0381	0,552 ± 0,0745
ПТИ	0,756 ± 0,033	1,280 ± 0,042*	0,861±0,0159*
Спонтанный фибринолиз, %	12,386±0,644	13,787 ± 0,665	12,740 ± 0,450
Ретракция кровяного сгустка, %	57,82 ± 2,93	61,566 ± 0,840	63,05 ± 1,43
Этаноловый тест	0,281 ± 0,093	0,541 ± 0,171	0,443 ± 0,063
Реографический систолический индекс	0,791±0,0124	0,655±0,0125*	0,6126±0,0350*
Тонус магистральных артерий	0,320±0,0952	0,552±0,0346*	0,5968±0,0628*
Суммарный тонус регионарных артерий	0,120±0,0663	0,1442±0,0244	0,387±0,0624*†
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,153±0,0722	0,264±0,0307	0,467±0,0639*†
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,076±0,0233	0,1058±0,0214	0,290±0,0581*†
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,080±0,0154	0,2126±0,0285	0,516±0,0640*†
Венозный отток	0,00 ± 0,00	0,0735±0,0183	0,371±0,0618*†

p<0.05 при сравнении с группами: * – более 500 м, † – от 200 до 500 м.

Исследованные нами показатели практически не зависели от наличия у больных ожирения (табл. 16). У больных с ожирением, независимо от степени, концентрация сахара крови была на уровне верхней границы нормы или незначительно превышала ее, что объясняется высоким процентом больных сахарным диабетом среди этих групп.

Таблица 16

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от наличия и степени ожирения. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	нет n=388	I степени n=11			II степени n=6		III степени n=6
Лейкоциты (10⁹/л)	9,731 ± 0,916	7,267±0,777			5,880 ± 0,641		8,80 ± 1,52
СОЭ (мм/ч)	14,80 ± 0,842	20,33 ± 5,23			10,00 ± 3,54		22,33 ± 6,75
b –ЛП, %	60,23 ± 0,717	63,50 ± 2,59			57,00 ± 7,40		47,60±7,88*
Холестерин, mМ	8,809 ± 0,680	6,99 ± 0,859			6,400 ± 0,675		5,618±0,414
Сахар крови, mМ	4,885 ± 0,245	5,848 ± 0,68			6,16 ± 1,79		6,30 ± 1,22
Тромбоциты, тыс/мм³	229,21 ± 7,37	Нет данных			Нет данных		Нет данных
Время свёртывания крови, мин
начало	3,696 ± 0,080	3,567 ± 0,246			Нет данных		3,263 ± 0,319
конец	4,193 ± 0,182	5,72 ± 1,62			Нет данных		4,350 ± 0,079
Время рекальцификации, %	54,905±0,786	52,75 ± 2,75			54,25 ± 5,01		54,00 ± 5,13
Фибриноген А, г/л	4,174 ± 0,406	2,980 ± 0,196			2,560 ± 0,304		3,333 ± 0,504
Фибриноген B, г/л	0,465±0,0333	0,420 ± 0,165			0,614 ± 0,143		Нет данных
ПТИ	1,115 ± 0,274	0,846±0,0321			0,880±0,0583		0,908±0,0237
Спонтанный фибринолиз, %	13,184±0,450	14,180±0,755			14,160±0,749		15,90 ± 1,20
Ретракция кровяного сгустка, %	61,228±0,734	59,74 ± 3,16			62,92 ± 1,61		63,50 ± 1,50
Реографический систолический индекс	0,658 ± 0,012		0,50 ± 0,0707	0,60 ± 0,105		0,575±0,225
Пульсовое (систолическое) артериальное кровенаполнение	0,918 ± 0,0474		1,00 ± 0,00	1,00 ± 0,00		1,00 ± 0,00
Минутное артериальное кровенаполнение	0,566 ± 0,0287		0,500 ± 0,224	0,75 ± 0,250		0,667±0,157

У больных с недостаточностью кровообращения II и III ст. отмечалось более низкое содержание гемоглобина и эритроцитов (табл. 17). У этих же больных наблюдался лейкоцитоз. СОЭ имела тенденцию к повышению во всех группах, особенно при недостаточности кровообращения III ст. Время свертывания крови не претерпевало существенных изменений в зависимости от стадии недостаточности кровообращения, время рекальцификации было ниже при недостаточности кровообращения II ст. (табл. 17). При недостаточности кровообращения III ст. повышался уровень фибриногена В. Протромбиновый индекс, спонтанный фибринолиз и ретракция кровяного сгустка практически не различались в описываемых группах. Этаноловый тест был положительным чаще у больных с недостаточностью кровообращения, чем при ее отсутствии.

У больных с недостаточностью кровообращения I и II ст. при поступлении отмечалась гиперхолестеринемия (табл. 17).

У обследованных нами больных ОАСНК реографический индекс при поступлении был существенно снижен при наличии недостаточного кровообращения, причем уровень снижения зависел от степени недостаточности (табл. 17). Аналогичная связь наблюдалась и для тонуса как магистральных, так и регионарных артерий. Это указывает на наличие тесной связи между клинически выраженной недостаточностью кровообращения и показателями, характеризующими степень функциональной недостаточности кровообращения в нижних конечностях. В зависимости от стадии недостаточности кровообращения нарушался также венозный отток, что может отражать усугубление метаболического ацидоза, хронической тканевой гипоксии [21].

Таблица 17

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от наличия и степени недостаточности кровообращения. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	нет n=128	I степень n=165	II степень n=71	III степень n=47
Эритроциты (10¹²/л)	4,528 ± 0,130	4,223 ± 0,082	4,223 ± 0,093	3,741 ± 0,148†‡
Гемоглобин (г/л)	145,12 ± 1,34	134,81 ± 4,83*	140,00 ± 2,63	153,4 ± 31,9
Лейкоциты (10⁹/л)	8,996 ± 0,907	11,76 ± 4,31	10,03 ± 3,11	13,02 ± 3,74
СОЭ (мм/ч)	13,103 ± 0,892	19,98 ± 2,88*	15,22 ± 2,65	27,44 ± 3,20*‡
b –ЛП, %	59,729 ± 0,807	62,69 ± 2,09	59,52 ± 2,97	60,64 ± 2,67
Холестерин, mМ	7,971 ± 0,629	12,46 ± 3,41*	14,44 ± 4,43*	6,556 ± 0,330
Тромбоциты, тыс/мм³	235,85 ± 7,81	195,9 ± 26,7	264,0 ± 21,8	200,7 ± 21,5
Время свёртывания крови, мин
начало	3,611 ± 0,0655	4,387 ± 0,667*	3,813 ± 0,268	3,002 ± 0,078†
конец	4,125 ± 0,181	5,241 ± 0,770	5,18 ± 1,32	3,581 ± 0,098
Время рекальцификации, %	55,085 ± 0,797	58,32 ± 2,24	47,75±4,88*†	52,92 ± 3,82
Фибриноген B, г/л	0,4087±0,0361	0,533 ± 0,0926	0,622 ± 0,150	0,864±0,119*†
ПТИ	0,8412±0,0075	0,890±0,0224	Нет данных	0,828 ± 0,0300
Спонтанный фибринолиз, %	13,568 ± 0,540	12,508 ± 0,683	12,121±0,866	11,675 ± 0,915
Ретракция кровяного сгустка, %	60,689 ± 0,815	63,41 ± 1,68	62,24 ± 3,51	63,67 ± 2,72
Этаноловый тест	0,3389±0,0313	0,500 ± 0,0928	Нет данных	0,636 ± 0,105*
Реографический систолический индекс	0,680±0,012	0,603±0,034*	0,530±0,083*	0,360±0,054*†
Тонус магистральных артерий	0,5233±0,0312	0,6552±0,0898	0,563±0,128	0,909±0,090*
Суммарный тонус регионарных артерий	0,1628±0,0230	0,2759±0,0845	0,438±0,128*	0,636±0,152*†
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,2703±0,0276	0,3793±0,0917	0,500±0,129*	0,546±0,158*
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,1004±0,0187	0,310±0,087*	0,438±0,128*	0,364±0,152*
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,2218±0,0260	0,3448±0,0898	0,500±0,129*	0,727±0,141*†
Венозный отток	0,0471±0,0133	0,428±0,0952*	0,81±0,101*†	0,636±0,152*

p<0.05 при сравнении с группами: * – нет, † – I степень, ‡ – II степень.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, регистрировалось более низкое содержание гемоглобина (табл. 18). У больных, поступивших в состоянии средней тяжести или тяжелом, регистрировалось повышение СОЭ.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, была существенно повышено содержание фибриногена В, что можно объяснить тем, что их состояние часто было связано с уже развившимися тромботическими осложнениями или наблюдалась критическая ишемия конечности [1]. Другие показатели систем плазменного и тромбоцитарного гемостаза в зависимости от тяжести состояния больного не различались (табл. 18). Реографический индекс у больных в тяжелом состоянии был резко снижен (табл. 18). У больных, поступивших в состоянии средней тяжести, по сравнению с больными, поступившими в удовлетворительном состоянии, был повышен тонус как магистральных, так и регионарных артерий, а также существенно чаще нарушался венозный отток. Показатели биохимических тестов, традиционно определяемых в клинике, достоверно не изменялись в зависимости от состояния больных при поступлении (табл. 18).

Таблица 18

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от общего состояния больных при поступлении. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	удовлетворительное n=329	средней тяжести n=45	тяжёлое n=37
Эритроциты (10¹²/л)	4,552 ± 0,113	3,935 ± 0,086	3,656 ± 0,167
Гемоглобин (г/л)	145,76 ± 1,06	132,04 ± 2,61*	Нет данных
Лейкоциты (10⁹/л)	7,991 ± 0,570	9,91 ± 2,38	10,14 ± 1,10
СОЭ (мм/ч)	13,132 ± 0,797	27,13 ± 3,61*	30,00 ± 4,81*
Время свёртывания крови, начало, мин	3,593 ± 0,054	4,658 ± 0,821*	3,140 ± 0,111
конец, мин	4,076 ± 0,163	6,52 ± 1,32*	3,919 ± 0,152
Время рекальцификации, %	55,299 ± 0,710	57,10 ± 4,34	53,92 ± 3,54
Фибриноген А, г/л	3,880 ± 0,378	3,509 ± 0,220	3,464 ± 0,261
Фибриноген B, г/л	0,3829 ± 0,0314	0,869±0,0718*	1,214 ± 0,187*
ПТИ	0,846 ± 0,0069	Нет данных	0,8013 ± 0,0428
Спонтанный фибринолиз, %	13,565 ± 0,478	12,464 ± 0,607	12,25 ± 1,32
Ретракция кровяного сгустка, %	61,087 ± 0,745	64,56 ± 1,91	63,07 ± 3,17
Этаноловый тест	0,3354 ± 0,0293	Нет данных	0,692 ± 0,133*
Реографический систолический индекс	0,6617 ± 0,0112	0,6471 ± 0,0723	0,175 ± 0,0479*†
Тонус магистральных артерий	0,5270 ± 0,0291	0,8750 ± 0,0854*	Нет данных
Суммарный тонус регионарных артерий	0,1757 ± 0,0222	0,563 ± 0,128*	Нет данных
Тонус регионарных артерий крупного калибра	0,2795 ± 0,0261	0,625 ± 0,139*	Нет данных
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,1145 ± 0,0185	0,665 ± 0,116*	Нет данных
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	0,2373 ± 0,0248	0,688 ± 0,120*	Нет данных
Венозный отток	0,1027 ± 0,0178	0,750 ± 0,112*	Нет данных

p<0.05 при сравнении с группами: * – удовлетворительное, † – средней тяжести.

Особый интерес представляет сравнение результатов лабораторного и биохимического обследования больных в зависимости от стадии атеросклеротического поражения сосудов по примененной в настоящей работе классификации [11].

У больных IV стадии при поступлении отмечалось снижение содержания эритроцитов, а III и IV ст. – гемоглобина (табл. 19). Кроме этого, у больных ОАСНК IV стадии отмечался лейкоцитоз. СОЭ была отчетливо повышена у всех больных, однако при III и IV ст. СОЭ была достоверно выше, чем при I, а при IV ст. – достоверно выше, чем при I, II и III. Таким образом, уровень СОЭ достаточно четко связан со стадией атеросклероза. Очевидно, это связано с наличием у больных ОАСНК III-IV ст. трофических нарушений с присоединением инфекции. Содержание тромбоцитов и время свертывания крови не зависели от стадии заболевания, однако время рекальцификации при IV ст. было несколько ниже, чем при I и II (табл. 19). Поскольку время свертывания крови не зависело ни от одного из проанализированных нами в настоящей главе факторов, следует считать этот показатель неинформативным с точки зрения его диагностического и прогностического значения у больных ОАСНК.

У больных II-IV ст. часто обнаруживался фибриноген В. Наличие определяемого фибриногена В свидетельствует об активации системы плазменного гемостаза и является фактором риска развития внутрисосудистого свертывания [14]. У больных I ст. при поступлении иногда регистрировался фибриноген В, хотя значительно реже, чем при II – IV ст. Протромбиновый индекс у больных III-IV ст. в ряде случаев был достоверно выше, чем при I стадии. Спонтанный фибринолиз имел тенденцию к повышению при всех стадиях заболевания, зависимости от стадии не выявлено.

Ретракция кровяного сгустка находилась на верхней границе нормы.

Этаноловый тест был положительным при поступлении у значительной части больных II – IV ст., нередко регистрировался и при I ст.

Реографический систолический индекс при поступлении имел четкую связь со стадией заболевания: при II ст. он был ниже, чем при I, при III ст.- ниже, чем при II и т.д. (табл. 19).

Повышенный тонус магистральных и регионарных артерий регистрировался в значительной части случаев при II – IV ст., причем тонус регионарных артерий был повышен практически равномерно как за счет сосудов крупного, так и среднего и мелкого калибра. У больных III и IV ст. часто имело место нарушение венозного оттока.

Обращает на себя внимание, что не было обнаружено различий в уровне b -липопротеидов и холестерина у исследуемых больных, хотя, как отмечалось выше, уровень b -липопротеидов изменялся в зависимости от давности заболевания, а также от степени функциональных расстройств периферического кровообращения (дистанции возможной безболевой ходьбы). Очевидно, морфологические изменения сосудов, определяющие стадию заболевания, зависят не только или не главным образом от выраженности нарушений липидного обмена.

Показатели обычных клинических биохимических тестов (активности трансаминаз, содержание общего белка, сахара и билирубина) не отклонялись от нормы и не изменялись достоверно в зависимости от стадии заболевания (табл. 19).

Таблица 19

Клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от стадии ОАСНК. Показатели функционально-диагностических проб для всех показателей, кроме реографического систолического индекса: 0 – нормальные величины, 1 – отклонение от нормы

	I стадия n=41	II стадия n=252	III стадия n=54	IV стадия n=64
Эритроциты (10¹²/л)	4,593 ± 0,0761	4,406 ± 0,0403	Нет данных	3,793 ± 0,104*†
Гемоглобин (г/л)	151,75 ± 2,77	144,74 ± 1,39	134,7 ± 4,99*†	Нет данных
Лейкоциты (10⁹/л)	6,792 ± 0,309	9,63 ± 1,09	10,56 ± 3,69	11,19 ± 2,46
СОЭ (мм/ч)	16,26 ± 5,24	12,036 ± 0,595	18,68 ± 2,78†	28,42 ± 2,69*†‡
b –ЛП, %	57,85 ± 2,98	60,481 ± 0,767	58,34 ± 2,85	60,59 ± 2,25
Холестерин, mМ	8,80 ± 2,36	8,178 ± 0,703	11,72 ± 3,02	9,49 ± 2,13
Сахар крови, mМ	4,687 ± 0,125	4,503 ± 0,0542	4,21 ± 0,36	4,982 ± 0,215
Тромбоциты, тыс/мм³	251,90 ± 9,61	234,79 ± 9,14	193,4 ± 28,2	215,4 ± 14,9
Время свёртывания крови, мин
начало	3,496 ± 0,068	3,669±0,076	3,722 ± 0,311	3,601 ± 0,402
конец	4,231 ± 0,537	4,280 ± 0,220	4,724 ± 0,723	4,538 ± 0,375
Время рекальцификации, %	56,07 ± 1,89	54,94 ± 0,839	59,58 ± 3,23	49,49 ± 3,03†‡
Фибриноген А, г/л	4,22 ± 1,19	3,854 ± 0,430	2,926 ± 0,130	6,48 ± 1,83†
Фибриноген B, г/л	0,193±0,072	0,441±0,036*	0,407 ± 0,058*	0,891±0,116*†‡
ПТИ	0,812 ± 0,020	0,812 ± 0,101	0,884±0,019*	1,224 ± 0,137*
Спонтанный фибринолиз, %	12,57 ± 0,57	13,54 ± 0,580	12,59 ± 0,71	12,48 ± 0,76
Ретракция кровяного сгустка, %	58,86 ± 2,32	61,38 ± 0,803	62,31 ± 3,14	61,81 ± 2,24
Этаноловый тест	0,187±0,0717	0,521 ± 0,148	0,432 ± 0,106	0,575 ± 0,087*
Реографический систолический индекс	0,761 ± 0,028	0,668 ± 0,012*	0,569 ± 0,031*†	0,421±0,066*†‡
Тонус магистральных артерий	0,352 ± 0,083	0,535 ± 0,032*	0,851 ± 0,069*†	0,606 ± 0,101*
Суммарный тонус регионарных артерий	0,117 ± 0,056	0,173 ± 0,024	0,444 ± 0,097*†	0,412 ± 0,123*†
Тонус регионарных артерий крупного калибра	Нет данных	0,302 ± 0,029	0,518 ± 0,098†	0,405 ± 0,063
Тонус регионарных артерий среднего калибра	0,00 ± 0,00	0,121 ± 0,021*	0,370 ± 0,094*†	0,319 ± 0,029*†
Тонус регионарных артерий мелкого калибра	Нет данных	0,245 ± 0,028	0,555 ± 0,097†	0,471 ± 0,125†
Венозный отток	0,00 ± 0,00	0,081 ± 0,018	0,518 ± 0,098*†	0,647 ± 0,119*†

p<0.05 при сравнении с группами: * – I стадия, † – II стадия, ‡ – III стадия.

Литература

1. Антитромбогенные свойства сосудистой стенки и агрегация тромбоцитов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей после курса лечения аутотрансфузией УФ-облученной крови / Адамчик А. С., Сушкевич Г. Н., Кубатиев А. А., Белов Ю. В. // Гематол. и Трансфузиол.—1993.—Т. 38, №2.—С. 23-26

2. Виноградов В.В., Пауткин Ю.Ф.// Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей.— М., 1985.— 86с.

3. Гришин И.Н., Савченко А.Н Клиническая ангиология и ангиохирургия // Минск, 1980.— 200с.

4. Истомин Н. П., Соколов М. Э., Рязанова Т. Г. Воспаление как стадия развития атеросклеротического поражения периферических сосудов // Научные достижения в практическую работу: [Сб. ст.] / Клинич.больница 119, Ин-т повышения квалификации руководящих работников и специалистов; Редкол.: Л. Ф. Кравченко - гл. ред. и др. - М, 1992. - 172-174

5. Климов А.Н., Никульчева Н.Г.. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб., 1995.— 298с.

6. Ковшарь Ю.А. Инвалидность вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Российской Федерации (социально-гигиенические аспекты). Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.33 /ЦНИИ экспертизы трудоспособности и орг. труда инвалидов.-М., 1997. - 29 c.

7. Кудрявцева И.В. Клинико-биохимические особенности формирования атеросклероза у лиц молодого возраста с факторами риска ИБС. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 1995.— 23c.

8. Поражения сосудов нижних конечностей по данным тепловизионного исследования в семьях больных атеросклеротическими заболеваниями / Либерман И. С., Мельникова В. П., Строев Ю. И., Лернер Э. Я. // Роль наследственности и других факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. - СПб., 1992.- С.63-70

9. Проблемы атеросклероза // Сб.научн.трудов под ред. Е.И.Чазова.— М.,1991, 152с.

10. Салгалов А.В. Показания к хирургическому лечению и результаты операций у больных ишемической болезнью сердца и атеросклеротическими окклюзирующими поражениями терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.44 / АМН СССР. Всесоюз. науч.центр хирургии. - М., 1990. - 20 с.

11. Сердечно-сосудистая хирургия: (руководство) / Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Бухарин В.А. и др.; под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия.— М., 1989.— 750 с.

12. Сигаев А.А. Новый комплексный подход к оптимизации лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (14.00.27) Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Рязань, 1995.— 36с.

13. Хирургические проблемы профилактики атеросклеротических окклюзирующих заболеваний нижних конечностей в Витебской области / В.В. Аничкин, В.А. Беляев, Д.В. Шиленок, Е.В. Кузнецов, А.С. Карпицкий // Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. тр. - Витебск, 1995. - C. 72-73.

14. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии. / Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.М., Назаров А.Б. и др. // Хирургия, 1997, №2, С.45-55.

15. Хлебов В.Ф. Отеки нижних конечностей после хирургического лечения, нарушения артериального кровообращения в бедренно-подколенном сегменте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1995.— 25с.

16. Чазов Е.И. Эволюция методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний // Мед. новости.— 1995.— №1.— С.6-10.

17. Шалимов А.А., Дрюк К.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. — Киев: Здоров`я, 1979.— 384с.

18. Шанина Е.Ю. Оценка состояния дистального артериального русла у больных облитерирующим атеросклерозом по данным ультразвуковых методов исследования.: [Докл.] Международной конференции “Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики”. М., 19-21 марта 1997 г. // Ультразвуковая диагностика, 1997, №2 С.42-43.

19. Disodium-ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA) has no effect on blood lipids in atherosclerotic patients. A randomized, placebo-controlled study / Guldager B., Faergeman O., Jorgensen S.J., et al. // Dan.Med.Bull.—1993.—V.40,No.5.—P. 625-627.

20. Lassila R. The thrombogenic and vasoactive effects of cigarette smoking with special reference to peripheral arterial disease: Acad. diss. / Wihuri research inst., first Dep. of intern. medicine a. fourth Dep. of surgery, Univ. of Helsinki, Finland. - Helsinki, 1989. - 90 p.

21. Sosa T., Loncaric L., Boljesic S. Capillary refill test — a possible auxiliary diagnostic method in obliterative arteriosclerosis // Cor.Vasa. 1991.— V.33, No.5.—P.404-13.

Поступила 20 августа 2001 г.