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ClasesCuadros orgánicos agudos
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
Se denominan también cuadros orgánicos con alteración de conciencia o alteración del sensorio, por lo cual, la presencia de compromiso de conciencia es primordial en estos cuadros. La conciencia se define como "todo momentáneo del vivenciar psíquico". Es una "totalidad" según Jaspers, el cual trató de hacer una clasificación de las alteraciones de conciencia en virtud de las características clínicas y homologando la conciencia con un escenario. Este escenario puede modificarse (según Jaspers) de dos modos:
1.- Alteraciones de conciencia negativas, cuando la luz del escenario va disminuyendo en forma progresiva. Consiste en diferentes grados de obnubilación como somnolencia, sopor y coma.
2.- Alteraciones de conciencia positivas, cuando no varía la "luminosidad" de la conciencia, sino que en el escenario aparecen "personajes fuera del libreto". Corresponden a varios cuadros distintos de tipo productivo, donde se describe el delirium, alucinosis, estado crepuscular y síndrome hiperestésico-emocional. En todos estos cuadros siempre hay una cierto grado de alteración de conciencia negativa (obnubilación), especialmente en el estado crepuscular, pero pesquisable en todos ellos.
Cuando se habla, según Bonhoeffer, de los "tipos de predilección exógena", cada uno de los cuadros de alteración de conciencia corresponde a manifestaciones inespecíficas frente a diferentes etiologías, por lo que cualquiera de los cuadros orgánicos puede cursar con alguno de ellos y viceversa. Así, una meningitis y el consumo de alcohol pueden causar delirium, sin que pueda realizarse una distinción clínica desde el punto de vista psiquiátrico.
Los "tipos de predilección exógena" de la psicopatología clásica, en el DSM-IV han sido resumidos en el concepto unitario de Delirium, con criterios únicos para todos los cuadros descritos a continuación.
1.- Obnubilación.
La conciencia baja en un sentido de alerta o vigilancia. La expresividad cambia, la mirada se vuelve vacía y poco atenta con una mímica bovina. El sujeto parece adormilado y los gestos están como más rígidos. Cuesta movilizar los músculos. Hay poca viveza o un franco aplanamiento de los efectos. Muchas veces parecen como indiferentes al medio ambiente, salvo por estímulos más fuertes que los pueden sacar de ello, tanto de tipo sonoro o lumínico. Un síntoma es la hipermetamorfosis donde el paciente cambia de acuerdo a los estímulos, con relación a lo que está centrada la conciencia.
Cuando el sujeto está solo no hace nada, puede no escuchar el televisor estando frente a él o no pueden leer algún texto que esté en sus manos.
Los movimientos son torpes, lentos y sin premura. En general, el cuerpo "lo manejan más mal" que lo normal. Botan los utensilios, la comida, el agua, etc. Hay descuido en el aseo y el arreglo personal y el sujeto pierde el pudor.
El lenguaje está más traposo, con más tiempo de latencia entre la pregunta y la respuesta y sin iniciativa verbal. El lenguaje es más breve, cortado, poco coordinado y con tendencia a la perseveración. En pacientes con menor grado de obnubilación hay una precipitación en la respuesta lo que puede confundir al médico pensando que el paciente está muy atento cuando en realidad es todo lo contrario. En general, el paciente tiene dificultad para entender lo que se pregunta. Mientras más profunda la obnubilación, los síntomas se agravan, aumentando las molestias. En estos cuadros cuesta que la persona entienda órdenes sencillas y la conversación es generalmente insustancial y llenos de "frases hechas".
Roa encontró ciertos síntomas leves de alteración de conciencia en personas aparentemente lúcidas: 1.- Precipitación en el alta, aunque se le den razones concretas para que el paciente quede hospitalizado y sin que entienda dicho razonamiento, justificando la necesidad del alta por una serie de obligaciones que revelan una "hiperresponsabilidad". 2.- Conformidad alegre con la situación, característico del sujeto que está como contento con los problemas de salud en los cuales está. Se acompaña frecuentemente de sentimientos de culpa, de no haber respondido adecuadamente al afecto que recibe de los demás, etc. 3.- Hay una tendencia pasiva al ocio aún cuando pidan con apremio el alta, ya que no hacen nada en la sala o en su casa. 4.- Tendencias paranoides, ya que fácilmente se sienten atacados, perseguidos, heridos en su orgullo, etc., mientras que en los cuadros más graves también aparecen típicamente los casos de celotipia. 5.- Carencia general de iniciativa del sujeto.
Estos síntomas de obnubilación en etapa precoz son de gran importancia y hay que buscarlos bien para obtener el diagnóstico acertado y dar cuenta de un manejo apropiado en virtud de aquél. A estos síntomas propuestos por Roa puede agregarse el valor de las pruebas de búsqueda de alteración de conciencia leve, las cuales incluyen: 1.- Orientación halopsíquíca, autopsíquica y temporoespacial. 2.- Series automáticas, como los días de la semana o meses del año (hacia delante y atrás). 3.- Cálculos fáciles como sumas y restas según el grado de instrucción del paciente. 4.- Series de 3 a 6 dígitos en un sentido y otro. 5.- Pruebas de "head" visual y oral/verbal. 6.- Pruebas de ubicación espacial como dibujar un plano y ver si el sujeto de ubica en él.
2.- Alucinosis.
Se ve más frecuentemente en el alcoholismo (Alucinosis alcohólica), pero puede ser posible encontrarlo en distintos cuadros orgánicos. Tiene una tríada diagnóstica: 1.- Presencia de alucinaciones auditivas, percepciones que el sujeto escucha de personas no presentes en el sitio como captándolo al pasar (especie de sospecha). 2.- Angustia terrorífica. 3.- Escasa presencia de obnubilación y compromiso del estado general.
Las alucinaciones auditivas vienen en ráfagas por momentos, con nitidez y claridad y que producen una gran angustia y malestar. Generalmente son de personas conocidas que habitualmente tienen un sentido que el sujeto percibe como algo que lo pone en peligro o le dice insultos. El sujeto puede percibir de quien recibe los insultos y la persona tiene una actitud concordante con ello, por lo que muchas veces va a buscar a dicha persona o en su defecto trata de escapar de ese amedrentamiento que sufre. Algunas veces las alucinaciones conversan entre sí sobre el sujeto. Se pueden acompañar de ruidos, silbidos, pitidos, etc. Las diferencias con las alucinaciones esquizofrénicas se refieren a las características nítidas y escuchadas desde afuera de la alucinosis, donde el paciente sabe exactamente qué es lo que dicen y además el paciente actúa concordante con ello.
La angustia terrorífica corresponde a un humor de ansiedad frente al peligro que el paciente cree que le viene encima, ya sea, un asesinato, violación, etc. El sujeto toma medidas frente a estos supuestos que le hacen daño, como evitación de lugares o hacer frente a las personas que el paciente escucha en sus alucinaciones. Muchas veces alcanza a convertirse en un delirio (ideas deliriosas) de tipo persecutoria autorreferente donde el paciente actúa concordantemente con respecto a ese delirio (a diferencia de la esquizofrenia) donde el sujeto siente que esa persecución es activa frente a él. Puede tener un curso fluctuante en los pacientes alcohólicos con angustia que cede ante el consumo de alcohol y posteriormente vuelve a aparecer en ausencia de consumo, lo que lleva a un círculo vicioso.
Hay muy poca obnubilación de conciencia, ya que las pruebas de alteración de conciencia están prácticamente normales o con muy leves alteraciones que fácilmente pasan desapercibidas si no se buscan dirigidamente, incluso por tiempos largos. Los pacientes pueden estar hiperatentos a buscar donde están los perseguidores. Muchas veces el paciente no consulta por sí mismo, sino que la petición de ayuda está dada normalmente por los sujetos a los cuales ataca el paciente con alucinosis, incluida la policía, con ausencia total o casi completa de conciencia de enfermedad.
La conducta del paciente es desordenada, pero en general está en buen estado. El examen físico es normal.
Tiene una alta relación con el alcoholismo. En estos casos dura más o menos 1-2 semanas, pero de acuerdo a la ingestión de alcohol puede haber una evolución más prolongada fluctuante por meses. Los pacientes pueden cometer suicidio o se pueden matar accidentalmente en el curso del cuadro agudo al escapar de los supuestos perseguidores. Además se complican frecuentemente con problemas de tipo médico-legal por el componente reactivo frente a las alucinaciones.
No son muy frecuentes estos casos, pero además no es extraño que se diagnostiquen erradamente tomándose como cuadros esquizofrénicos.
3.- Delirium.
Al igual que la alucinosis, el delirium relacionado con drogas no es un síndrome de privación en sí, sino una de las posibles manifestaciones de distintos cuadros orgánicos agudos de carácter productivo, aunque se ha visto muy relacionado el síndrome de abstinencia, especialmente alcohólica, con manifestaciones clínicas que corresponden al delirium. En el caso particular del alcoholismo se dan ciertas características específicas que delimitan un cuadro propio denominado delirium tremens.
El diagnóstico del delirium está dado por una tríada:
1.- Importante obnubilación de conciencia.
2.- Importante productividad deliriosa-alucinatoria.
3.- Compromiso del estado general importante.
Puede comenzar con un pródromos de 1 a 2 días o 1 noche previa en que el sujeto puede tener una disminución acentuada de sueño, pesadillas de gran vividez y angustia frente a ella, mal humorado e irritable, ansiedad, temblores, hiperestesia a los ruidos, interpretación falsa de imágenes (ilusiones visuales), etc.
Aparecen importantes alucinaciones visuales y táctiles. Las visuales típicamente se describen como microzoopsias con bichos, arañas o cucarachas los cuales saltan sobre la persona y le tocan la cara, etc. Y en otros casos son zoopsias con animales más grandes como perros, leones o caballos que le van a morder al paciente. En sujeto siente un gran miedo frente a ellos. También pueden haber alucinaciones de cosas pequeñas, llamadas alucinaciones liliputienses, con enanos o duendes que le producen gran temor al sujeto. La mayoría de las alucinaciones visuales se asocian a alucinaciones táctiles, las cuales pueden llegar a ser dolorosas como rasguños, heridas, laceraciones, etc. que acentúan la angustia y el componente reactivo.
Las alucinaciones pueden unirse en grupos constituyendo una vivencia deliriosa. Éstas aparecen bruscamente donde el sujeto entra en un mundo de alucinaciones donde el mundo se transforma con una mezcla de alucinación e ilusiones, transformación de lugares y que dura 2 a 4 minutos y luego el paciente sale bruscamente de nuevo de ese estado. Éstas son como crisis agudas donde el paciente se da cuenta de su existencia y luego de que han pasado quedan fragmentos en la memoria (o casi todo se olvida).
El paciente cursa con una desorientación global espacial, temporal y autopsíquica. La conducta es concordante frente a las alucinaciones. Por lo general, dicha conducta puede ser peligrosa para el sujeto al intentar escapar de sus alucinaciones.
Son muy escasas las alucinaciones auditivas como ruidos, golpes, balanzas, arañazos en la muralla, estallidos, agua que corre, música, etc. Son mas bien elementales y casi nunca voces. También pueden haber alucinaciones cinestésicas o de posición, como brazos amarrados o se sienten flotar y que las piernas están débiles.
La sugestibilidad está aumentada en forma típica. El paciente es fácilmente sugestionable, lo que puede ser utilizado por el personal médico para tranquilizar al individuo. Los pacientes alucinan al apretarles los ojos y hablan por teléfono si uno le indica, etc. lo que comprueba que cambian sus alucinaciones rápidamente si uno les incita con ese fin.
El curso del pensamiento tiende a la incoherencia por momentos. Los pacientes dejados en la oscuridad fácilmente alucinan por lo que hay que dejarlos siempre con luz. Las ideas persecutorias pueden estar presentes, pero no son lo principal en el cuadro.
Los pacientes cursan con una euforia media boba, angustia importante y humor negro. La atención es mala, caen fácilmente en somnolencia y se distraen de acuerdo a los estímulos externos, por lo que en una entrevista larga el paciente se fatiga y ya no sigue respondiendo. El deterioro del nivel de conciencia, o sea, la obnubilación, se comprueba con el resultado de las pruebas que casi siempre son malas. La memoria está frecuentemente alterada con lagunas y además los pacientes fabulan espontáneamente o se los puede incitar a fabular, o sea, completan sus historias con datos inventados para llenar el vacío de la memoria.
Se asocia a todo el cuadro descrito, la posibilidad de alteraciones de la psicomotricidad con inquietud psicomotora primaria con intranquilidad, verborrea y agitación. No se quedan en cama al dejarlos en ella, estando intranquilos permanentemente. Los signos físicos son relevantes, especialmente los temblores gruesos de grandes oscilaciones (de ahí la denominación de delirium tremens) que afecta la lengua, cara y manos, principalmente.
El lenguaje es muy traposo y arrastrado. Hay taquicardia importante con o sin fiebre en presencia o no de infección. El pulso es irregular, hay palidez amarillenta con gran tendencia al sudor, que obliga muchas veces a cambiar de ropa al paciente dos o tres veces al día. Hay miosis con mala reacción a la luz, conjuntamente con alteraciones de la marcha, inestabilidad y exámenes de laboratorio generalmente alterados. Pueden haber síntomas de neuritis y gran alteración del sueño con inversión sueño vigilia y pesadillas angustiosas o que tienen que ver con el trabajo.
El delirium es un cuadro agudo que dura dos a cinco días o hasta 10 días como máximo. Si sobrepasa los cinco días se debe sospechar una complicación orgánica (como un cuadro infeccioso) sobreagregada a la etiología principal como el alcohol. Puede terminar lentamente o en forma brusca en 12 a 15 horas. Es de gravedad importante por lo que se requiere un tratamiento médico agresivo. Es posible que cause mortalidad, siendo potencialmente peligroso. Se puede asociar a suicidio en estos cuadros y puede llevar a asociaciones graves como un síndrome de Korsakoff. Actualmente en la práctica todos mejoran, estando indicado para ello la hospitalización en un servicio de medicina y el manejo de emergencia médica.
4.- Estado crepuscular.
Corresponde a una "modificación tubular de la conciencia" donde hay un estrechamiento del campo de la conciencia como si se estrechara el campo visual. El paciente es invadido por un afecto y tiene una "visión" de toda su realidad en virtud de ese afecto. Este afecto puede ser un miedo a un terremoto, una rabia inmensa o una crueldad muy grande y en algunos casos también puede haber una beatitud o un estado religioso profundo ("misterio de dios").
Los pacientes tienen una mímica escasa y pobre. A veces, y dependiendo del afecto predominante, la mímica es como de beatitud, boba o de gran temor. Hay poca modulación afectiva. El paciente tiende a la perseveración de las palabras y a actuar dramáticamente en forma monótona, reiterativa. Pueden susurrar, llorar o implorar. En otros casos el lenguaje es solemne o en otros farfullar un poco. Son pacientes exagerados en sus actos y gestos.
Puede haber alucinaciones vívidas y detalladas, sintiéndose como transpuestos y transformándose su vivencia en una alucinación muy dramatizada. La conducta es concordante con la vivencia afectiva y alucinatoria, lo que hace que sean muy peligrosos para sí mismo o para terceras personas.
Debido a que el afecto presente es el que estrecha el campo de la conciencia (según Jaspers con la aparición de personajes fuera del libreto en el escenario), la orientación está conservada o sólo levemente deteriorada. Algunos pacientes pueden caer en violenta desorientación, por lo que puede haber una amnesia posterior del evento. Sin embargo, muchas veces conservan su orientación por lo que es difícil darse cuenta de esa condición para el mismo paciente y para los demás, porque además al otro día no recuerda lo ocurrido. Dependiendo del grado de orientación se puede pesquisar una mayor o menor obnubilación de la conciencia.
En el alcoholismo se produce un estado crepuscular durante la embriaguez patológica, por ejemplo, en la celotipia alcohólica o con relación a las personas vecinas, lo que lleva a peleas y problemas de tipo médico-legal. Se debe considerar que la embriaguez patológica no es nunca psicológica, sino que es el efecto orgánico del alcohol, aunque existen estados crepusculares producidos exclusivamente por el efecto de algún estresor como, por ejemplo, una ruptura afectiva.
5.- Síndrome hiperestésico-emocional.
Cuando el sujeto entra en uno de estos estados, sufre una hiperestesia a los ruidos, las luces y el dolor, y en general, cualquier cosa le molesta.
El paciente tiene un aspecto pajizo, fatigado y marchito. Hay tristeza e irascibilidad a flor de piel, mal humor con labilidad emocional y el sujeto está quejumbroso. Puede haber cefalea, a veces holocránea con sensación interna de debilidad y mareos, asociada a astenia marcada de predominio vespertino, siendo difícil para el sujeto quedarse dormido (insomnio de conciliación) y con el sueño interrumpido por preocupaciones del estudio o del trabajo. El paciente siente que el sueño no fue reparador, con falta de descanso, muchas veces relacionada con alteraciones oníricas muy importantes y a veces terrorífica.
Hay fatigabilidad fácil, por lo que el paciente difícilmente termina el día, con adinamia en ocasiones muy intensa. Puede haber pérdida de memoria. La susceptibilidad del paciente está aumentada y éste se siente fácilmente criticado con ideas autorreferentes y paranoides.
Hay alteración de conciencia leve (de tipo negativa) en relación especialmente con la mayor intensidad de los síntomas en la tarde, mientras que en la mañana predomina se siente con falta de descanso por la dificultad en el sueño.
Etiología de los cuadros orgánicos agudos: Delirium (DSM-IV).
Son múltiples las causas de trastornos orgánicos agudos. Las más importantes son:
En general, se puede hablar que cualquier enfermedad médico-quirúrgica y en cualquier edad puede provocar trastornos de tipo delirium. Sin embargo, los más proclives a desarrollarlos son los niños y los ancianos, en éstos últimos fundamentalmente por descompensación de su enfermedad, por lo que ante una clínica sugerente se debe sospechar y encontrar la etiología de dicha descompensación, por ejemplo, algún foco infeccioso.
Tratamiento.
Ya que estos cuadros corresponden a urgencias psiquiátricas, se expone su tratamiento en conjunto con otros trastornos de ese tipo.
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