HEMORRAGIAS
DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Se debe básicamente a dos
patologías que cubren casi un 100% de las hemorragias de la
segunda mitad del embarazo, estas son:
- Placenta
previa.
- Abruptio
placentario.
PLACENTA
PREVIA
Se la define como
la implantación de la placenta en una zona ni correspondiente a
la implantación normal y que dentro del útero se ubicaría en
los alrededores del cuello uterino o zona del segmento.
Es una
implantación normal, pero en un lugar anómalo. La frecuencia
varia entre 1: 200-300 partos.
La ubicación
placentaria, tiene tres lugares de implantación.
- Placenta de
inserción baja.
- Placenta
marginal
- Placenta
oclusiva: Parcial y Total
Placenta de
inserción baja: Toda
placenta que se ubica en el segmento inferior del útero o del
segmento uterino y que más o menos se ubica a unos 10 cm del
OCI.
Placenta
marginal: Cuando se
ubica dentro de los 10 cm hacia el OCI, llegando así a sus
inmediaciones.
Placenta
oclusiva parcial y total: La obstrucción del OCI.
ETIOLOGIA: Se mencionan tres factores:
a) Tardía
implantación del huevo: Normalmente se implanta al 7mo día (21vo. Día del
ciclo), se puede deber a muchos factores como: mayor actividad de
la trompa, factores ovulares donde no haya la capacidad de
implantarse el día 7.
b) Capacidad
del endometrio disminuida: Que pueden ser por procesos endometriales como una
endometritis, donde el huevo busca implantarse en un lugar de
endometrio sano.
c)
Alteraciones endometriales de otro tipo: Que producirían la falta de atrofia
normal de las vellosidades coriales en la parte baja del útero,
porque estas vellosidades normalmente deben atrofiarse para
formar luego la placenta, entonces esto no se produce y efectúa
las alteraciones.
DIAGNOSTICO:
- CLINICO, donde el Sx capital es la hemorragia,
la cual tiene sus propias características patognomónicas:
Hemorragia rutilante, de dolor brillante, indolora, se dice que
generalmente es nocturna, es intermitente con periodos de calma
sin ningún Tx.
- ECOGRAFIA, da el Dx definitivo, pero debe
efectuarse después de la semana 32, porque se produce una
migración placentaria, porque la parte que más crece en un
útero gestante es el segmento, entonces si se produce una
implantación baja cerca del OCI, el útero va ha cambiar su
forma y su dimención, no es que la placenta migre.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL: Con
todas las causas de hemorragias, descartando aquellas que se
produzcan en el primer trimestre.
El principal
cuadro diferencial es el ABRUPTIO PLACENTARIO o también llamado desprendimiento de
placenta prematura normalmente inserta.
Otras causas: cervicitis,
ruptura de varices vaginales, traumatismos de cervix.
TRATAMIENTO:
a) Antes de las 36 semanas: Utero inhibición: Ritodrina,
Indometacina, pero no se debe usar el Diazepam por que se puede
llegar a evacuar el producto en cualquier momento. Luego viene la
maduración pulmonar. Y si o no se procede a la cesárea.
b) Después de las 36
semanas: Cesárea
directamente.
RECOMENDACIONES: Ante la sospecha de una placenta
previa se efectúa:
- Internación de la
paciente.
- Hemograma completo.
- No dejar entrar en
cuadros de shock.
- No efectuar maniobras de
versión externa.
- Tacto proscrito.
COMPLICACIONES: La ruptura de membranas es la
complicación más importante y frecuente de la placenta previa,
lo cual ocasiona una emergencia.
ABRUPTIO
PLACENTARIO
Desprendimiento
prematuro de placenta normalmente incierta. Es un cuadro
fácil de manejar.
Se lo puede
definir como el alumbramiento in útero de una placenta
normalmente inserta, donde la placenta se desprende en dos
variantes: parcial y total.
Si se desprende
parcialmente, puede ser leve, significativa sin llegar a ser
total. Se dice que si no se desprende la sexta parte de la
placenta no va ha producir manifestaciones clínicas.
Tiene una
frecuencia de 0,2 % (Bolivia >, por la HIE).
ETIOLOGIA:
La HIE que produce el
desprendimiento prematuro de la placenta.
Los cambios de
presión medicamentosa producida con los Tx.
Los traumatismos,
los cuales no se pueden cuantificar.
Las versiones
externas.
Realizar una
amniocentesis, que pueden hacer estallar la placenta, produciendo
un cambio de presiones que puede ocasionar el desprendimiento de
la placenta.
CLINICA:
- Hemorragia,
no es intermitente, no es indolora, no es rutilante, al contrario
se presenta la hemorragia con: dolor, sangre oscura, constante,
pequeñas cantidades, no coagula.
- Dolor, que
es muy intenso que puede ser localizado.
- Feto muerto:
Por haber un coagulo que interfiere en la circulación
materno fetal.
- Aumento de
la altura uterina: Que puede ir aumentando rápidamente.
Ecográficamente
se puede observar un coagulo retroplacentario, también permite
hacer un seguimiento de la evolución del mismo.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL: Placenta
previa.
TRATAMIENTO:
a) Antes
de la semana 36: Utero inhibición, valoración pulmonar
fetal, ecografía.
b)
Después de la semana 36: Cesárea.
COMPLICACIONES: Muerte fetal, incrementando las
tasas de morbimortalidad fetal. Se produce un filtrado de la
hemorragia retroplacentaria hasta la serosa uterina,
produciendosé el útero atigrado (Utero de Couvaliere) siendo su
característica fundamental de ser un útero que no se contrae
después de ser evacuado, pudiendo continuar con el sangrado,
este caso amerita una histerectomía post-cesárea, porque en el
útero existe un gran número de factores de la coagulación, lo
que puede llevar inmediatamente a un CID, pudiendo perderse a la
paciente con esta complicación.
Hay una
alternativa de hacer un parto normal cuando la paciente llega con
una dilatación completa, pero es muy peligroso.
Los sangrados
también se pueden deber a: RUPTURAS UTERINAS, RUPTURA DEL SENO
SAGITAL (raro)
© Sergio Blanco López
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