Volver a la página de ClasesHistoria Clínica Gastroenterológica
Datos generales del paciente: Edad, nombre, sexo, estado civil, procedencia, en mayores de 50 años generalmente se piensa en neoplasia, entre 20 y 30 años patología imntestinal funcional, intestino irritable, EUP; entre 10 y 20 años se piensa en hepatopatias virales. En cuanto al sexo en mujeres son más frecuentes enfermedades de la vesícula y vías biliares (litos), varones más frecuente cirrosis. Según el estado civil las mujere multípara presentan más problemas vesiculares, biliares o pancreáticos. En cuanto a procedencia la TBC intestinal peritoneal es más frecuente en los Yungas.
Enfermedad actual
a) Dolor: urente epigástrico EUP, dolor tipo cólico víscera hueca, dolor en cinturón propio de órganos retroperitoneales pancreatitis, úlcera penetrante a páncreas, cálculo enclavado en ampolla.
b) Náuseas: Sensación de intento de vómito, que culmina o no con ello.
c) Vómito: Expulsión de contenido del tubo digestivo alto, en borra de café ð hemorragia digestiva alta inactiva; hematemesis ð hemorragia digestiva alta activa; vómitos alimenticios en procesos oclusivos o suboclusivos; vómito gástrico ð blanco; vómito biliar amarillo verdosos.
d) Disfagia lógica: Traduce lesión orgánica esofágica, se da en el megaesófago, infecciones esofágicas o neoplasias, la disfagía ilógica no tiene compromiso orgánico, se presenta en pacientes psiquiátricos y en la acalasia.
e) Globo esofágico. Sensación de arrancamiento esofágico, retroesternal no relacionado con la ingesta, presente mayormente en pacientes psiquiátricos.
f) Dolor torácico no cardiogénico: Similar al ataque de angina se da en hernias hiatales y reflujo esofágico
Interrogación específica:
Alteraciones del esófago: Disfagia, odinofagfia, pirosis.
Alteraciones del estómago: Ardor epigástrico que mejora con la ingestión de alimentos.
Lengua saburral
Antecedentes familiares: CA gástrico, vesicular, colon.
Antecedentes no patológicos: Hábito etílico (80 a 110g de alcohol por año en 10 años) cirrosis, tabaco ð CA gástrico, pancreático y colon. Alergias
Antecedentes personales patológicos: Neuropatia diabética ð diarrea crónica, hepatitis virales después de 15 a 20 años llevan a hepatopatia crónica y luego a cirrosis hepática con cuadros de hipertensión portal
Antecedentes quirúrgicos: Los colecistectomisados tienen mayor posibilidad de formar cálculos.
Examen físico:
1. Paciente en buenas, malas, pésimo
2. posición del paciente
3. Signos vitales
4 Examen físico segmentario ð Abdomen globoso con ombligo normal obesidad, vólvulo, flatulencia; Abdomen distendido con ombligo evertido ð ascitis, hernias subumbilicales, masas abdominales; abdomen excavado ð caquexia, desnutrición; Abdomen con protusión cerca de la sínfisis pubiana ð tumores ováricos y de vejiga.
Estigmas cirróticos: Crecimiento glandular parotídeo, telangiectasias, palma hepática, ausencia de vellosidad, ginecoide en varones, ascitis, circulación colateral.
Percusión: Determinación de líquido ascítico se detecta clínicamente si hay más de 2 litros, menos de 2 litros se detecta con ecografía ( a partir de 100 cc).
Palpación: Hígado: hepatomegalia ð si es blanda hepatopatia aguda, dura hepatopatia crónica, muy dura hepatopatia crónica, metástasis hepática y neoplasias primarias de hígado.
Auscultación: Ruidos hidroaéreo, soplos en caso de aneurisma de aorta, frote peritoneal en caso de masa abdominal.
5.Exámenes complementarios
a)Laboratorio
b) Rx simple de abdomen: elemento óseos, elementos blandos ð lóbulo hepático izquierdo no debe pasar la línea media si pasa hepatomegalia; borramiento del músculo psoas problema retroperitoneales, borramiento del obturador interno indica salpingitis o embarazo ectópico. Distribución de gas intestinal, si hay niveles hidroaéreos obstrucción intestinal, si hay aire subdiafragmático perforación de víscera hueca, neumobilia por comunicación del intestino con vesícula.
c) Ecografía:
d) Endoscopia : Dx o Tx
e) TAC y RMN
Quiero agradecer la gentileza de
Vladimir Ponce, compañero de la Universidad,
por su colaboración a ésta página.
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