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ClasesSepsis Abdominal
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
El peritoneo tiene características muy importantes, es una membrana serosa con área de superficie muy extensa que equivale a la superficie corporal, por lo tanto equivaldría a una quemadura de un 100% ; posee gran capacidad de intercambio de líquidos ; La cantidad de liquido en la cavidad peritoneal es muy pequeña, pero pueden llegar a acumularse grandes volúmenes, comenzando por los fondos de saco . Hay zonas de drenaje de liquido peritoneal ubicada en la parte posterior de la cavidad, el movimiento del líquido peritoneal es de abajo hacia arriba, siendo incorporada al torrente linfático, por lo tanto el bloqueo de los conductos linfáticos llevará a la acumulación de liquido en la cavidad peritoneal.
Los procesos que afectan la cavidad peritoneal pueden dividirse en procesos sépticos como la peritonitis y no sépticos como la ascitis ( transudación ). De acuerdo a su ubicación pueden ser locales o generalizadas. Según su evolución agudas o crónicas ( TBC ). De acuerdo a su etiología pueden ser primarias las cuales se ven ocasionalmente en pacientes inmunodeprimidos, viejos, niños pero más frecuentemente en la ascitis del cirrótico, secundarias que corresponden a todos los procesos inflamatorios sépticos siendo lo más común la peritonitis apendicular, diverticulitis, perforación gastrointestinal que corresponde a peritonitis química que al cavo de algunas horas se transforma en peritonitis séptica (al igual que la pancreatitis aguda), también post-traumatismo y post-cirugía.
La clínica varía un poco de acuerdo a si son primarias o secundarias, agudas o crónicas. La gran mayoría de las peritonitis son agudas, difusas y sépticas las cuales se caracterizan por compromiso del estado general, nauseas, vómitos, fiebre séptica, leucocitosis, desequilibrios electroliticos. Entre los signos abdominales encontramos dolor abdominal difuso, hiperestesia cutánea y de rebote, rigidez muscular, ileo paralítico por inhibición de la motilidad intestinal con distensión abdominal progresiva y manifestaciones semiológicas típicas como blumberg, rovssing, etc...Cuando se produce perforación de la vesícula su contenido es vertido a la cavidad, pero la bilis es relativamente bien tolerada por lo tanto hay signos poco claros de peritonitis.
Si es una peritonitis subaguda o crónica los síntomas son más vagos, puede evolucionar durante semanas, con compromiso del estado general progresivo y estado nauseoso. Los cirróticos padecen de hipertensión portal con la consecuente ascitis, el mecanismo por el cual se produce peritonitis en estos pacientes no está claro ( El gram da positivo ).
Métodos diagnósticos
Etiología
1.- Ulcera Gastroduodenal perforada.
2.- Colecistitis aguda complicada.
3.- Pancreatitis aguda complicada.
4.- Divertículos perforados.
5.- Cirugía gastrointestinal.
6.- Dehisencias de suturas.
7.- Iatrogenia por enemas o laparoscopías.
8.- Obstrucción Intestinal (secundaria a vólvulos).
9.- Traumatismo por bala o arma blanca.
10.- Patología Femenina.
Complicaciones.
Hipotensión, Shock, Insuficiencia Renal Aguda, Sd. Distress Respiratorio del Adulto, Insuficiencia Hepática aguda. Si evoluciona en forma lenta pueden formarse colecciones subfrénicas e intraabdominales.
Tratamiento.
En general el tratamiento para las peritonitis difusas o con varias colecciones es siempre igual, existen normas que se basan en 2 pilares fundamentales :
1.- Tratamiento de la infección y de la población bacteriana con antibióticos específicos.
2.- Lavado del peritoneo y eliminación de colecciones y zonas de tejido necrótico.
Se debe cumplir siempre el ABC, reanimación, reposición hidroelectrolítica, protección de parenquimas nobles, evitando el daño del pulmón y el consecuente disstress e insuficiencia respiratoria aguda..
El tratamiento quirúrgico corresponde a la laparatomía amplia que permita explorar manualmente todo el peritoneo y sus dependencias realizando toilette ó limpieza, es importante remover los focos de fibrina para evitar que se produzcan adherencias. En el lavado se utiliza suero fisiológico tibio y compresas o gasas, es importante también descomprimir el intestino mediante la colocación de una sonda para disminuir la cantidad de gas. Si no se ha podido evitar la infección de la piel (sobretodo del celular subcutáneo) debe dejarse abierto, ya que el celular se defiende muy mal. Debo cerrar peritoneo y músculo con puntos gruesos ó bien con puntos de contención totales, dejando la piel abierta para realizar lavados.
Un punto polémico es si usar o no drenajes ; el peritoneo tiene gran capacidad de producir adherencias y tabiques una vez pasada la infección ; por otra parte el trauma quirúrgico produce un des-serosamiento y al dejar un cuerpo extraño como una sonda el peritoneo reacciona tratando de formarle una pared para sellar el espacio abierto, por lo tanto si dejo muchos drenajes lo único que hago es formar muchas paredes diferentes que segmentaran la cavidad.
En caso de una peritonitis difusa que luego de limpiarla sospecho que sigue contaminada por la salida de un exudado fluido el tratamiento es el lavado peritoneal con buen tratamiento del foco, cierre del abdomen , e iniciando tratamiento antibiótico. Si tengo un divertículo perforado debo resecar sigmoides, abocándolo al exterior ó cerrándolo (Hartmann, Mikulicz). Si tengo colitis ulcerosa por amebiasis fulminante debo realizar una colectomía total.
Pautas Generales en el tratamiento de la Peritonitis.
1.- Lavado peritoneal es fundamental.
2.- No usar drenajes.
3.- Piel y Celular abiertos.
4.- Tratamiento Antibiótico adecuado, si el foco está a nivel de duodeno o mesocolon hacia abajo se debe utilizar antianaerobios como Metronidazol, Clindamicina o Cloramfenicol, y también Cefalosporinas de 3º generación ó Aminoglicosidos. Si es alta puedo usar Penicilina o Cefazolidina.
Si la sepsis está bien localizada se producen abcesos, éstos también pueden ser secundarios a la cirugía como es el caso del abceso subfrénico en que no se drenó bien el líquido el cual se infecta y da origen al abceso. El abceso implica un tiempo de evolución mayor con reacción inflamatoria y desarrollo de tejido granulatorio que nace en la superficie vecina, formándose una cápsula ó peel fibrinopurulento que impide la diseminación del foco (es hermético) y difícil de colapsar. Si son abcesos múltiples pueden complicar mucho al paciente y comportarse como una peritonitis difusa. El drenaje del abceso no debe ser hecho con una gran incisión ni manipulando el resto del peritoneo, sino que se debe abrir en el punto de mayor declive colocando un tubo grueso mediante el cual podamos lavar y aspirar.
Si el abceso está cerca de la pared abdominal y sin asas interpuestas con contenido líquido se recomienda el drenaje percutáneo. También puedo realizar drenaje por vía extra-anatómica (por ejemplo para drenar el fondo de saco de Douglas hago drenaje transvaginal o transrectal, y para drenar colección en el espacio de Morrison lo realizo a través de una lumbotomía bajo el diafragma). Los abcesos subfrénicos pueden dar sintomatología no claramente abdominal como anorexia, CEG, vómitos y fiebre héctica, puede haber parálisis del diafragma y/o pequeño derrame pleural. "Pus en alguna parte pero en ninguna parte = Abceso subfrénico".
En el abceso apendicular el tratamiento es el drenaje y la terapia antibiótica, muchas veces no es necesaria la apendicectomía ya que el apéndice se gangrena.
En el abceso subhepático el tratamiento también es el drenaje, operar un plastrón es muy difícil, dreno y hago fístula mucosa.
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