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ClasesApuntes eviados por Mauricio Castillo
Estudiante de 4º año de Medicina en la Universidad de la Frontera, Temuco - Chile
e-mail: cemed@ufro.cl
La radiografía de abdomen simple puede ser necesaria si se sospecha la aparición de una fístula biliodigestiva. En este caso puede aparecer gas en la vía biliar (neumobilia) o la imagen propia de un ileo mecánico si se ha producido una obstrucción del intestino delgado distal por un cálculo ("ileo biliar).
a. Una radiografía simple de la región vesicular puede demostrar las sombras de cálculos que contengan calcio, pero sólo un 10 por ciento de los cálculos son radioopacos. Además, otros elementos pueden ser confundidos con cálculos biliares, como son cartílagos costales calcificados, cálculos renales, o ganglios linfáticos calcificados.
b. La ecotomografía constituye el mejor método para explorar la vesícula biliar. Esta, por su contenido líquido y su cercanía a la pared abdominal, es fácilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los cálculos biliares, intensamente ecorrefríngentes, son rápidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografía es muy sensible y específica para diagnosticar cálculos vesiculares, sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona además información acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la vía biliar principal, el tamaño y la homogeneidad del parenquima hepático.
Los posibles hallazgos de una ecografía vesicular son los siguientes:
1. Vesícula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imágenes ecogénicas en su interior.
2. Imágenes ecogénicas que generan una "sombra acústica" y se desplazan con los cambios de posición del paciente. Corresponden a cálculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeño tamaño.
3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acústica" que corresponde a uno o varios cálculos que lo ocupan totalmente.
El procedimiento tiene una certeza diagnóstica superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%.
3. La colecistografía oral fué por muchos años el método habitual para explorar radiológicamente la vesícula biliar. El paciente ingiere un medio de contraste liposoluble que contiene yodo, se absorbe, llega al hígado, es extraído por el hepatocito, conjugado, eliminado por la bilis y concentrado en la vesícula. Si todas estas etapas se cumplen, la radiografía mostrará una sombra vesicular normal, de densidad uniforme. En la práctica, una colecistografía normal excluye el diagnóstico de litiasis con 95% de certeza. Si la sombra de la vesícula no aparece en el examen, ello se denomina "exclusión vesicular" y puede deberse a múltiples causas: el enfermo no tomó el medio de contraste o no se encuentra en ayunas; hay fallas en la absorción intestinal o una insuficiencia hepática crónica; o existe una ictericia obstructiva (de hecho los enfermos ictericos, con Bilirrubinemia total superior a 2,5 mg, tienen una deficiente excreción canalicular del medio de contraste). Excluidas todas estas situaciones, la "exclusión vesicular" refleja una enfermedad vesicular que impide la entrada de la bilis (obstrucción del cístico) o su concentración en el lumen (colecistitis escleroatrofica).
Finalmente la colecistografía puede mostrar una vesícula contrastada con imágenes de cálculos que aparecen como áreas más trasparentes dentro de la sombra vesicular.
Actualmente el uso de la colecistografía es excepcional, puesto que ha sido reemplazada por la ecotomografía.
La tomografía computada no tiene ventajas sobre la ecotomografía para explorar la vesícula biliar.
Existen diferentes métodos para obtener imágenes de la vía biliar:
1. Ante la sospecha de litiasis de vía biliar en un paciente con o sin ictericia, la ecotomografía es el procedimiento de elección para iniciar el estudio de imágenes, puesto que permite ver la vía biliar intrahepática y el conducto hepático común en el 100% de los casos. La observación del colédoco es de menor rendimiento, puesto que a menudo es dificultada por la interposición de gas del colon o del duodeno.
Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la vía biliar lleva habitualmente a su dilatación gradual, fenómeno que es fácilmente pesquisable por la ecografía. Si este examen demuestra un hepatocolédoco de diámetro igual o mayor a 10 mm, se puede afirmar la presencia de una obstrucción con una certeza superior al 95%. A la inversa, un conducto biliar principal fino, de diámetro igual o inferior a 5 mm, rara vez coexiste con una coledocolitiasis; pero no la descarta totalmente.
No siempre una dilatación del colédoco significa que existe una obstrucción biliar actual; es posible que los cálculos hayan obstruido temporalmente el colédoco, emigrando posteriormente al duodeno.
La visualización ecográfica directa de cálculos dentro del colédoco se obtiene sólo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la dificultad para explorar el colédoco distal, donde con frecuencia se localizan los cálculos.
Completada la exploración ecográfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza de la obstrucción mediante otros procedimientos radiológicos que permitan el contraste directo del hepatocolédoco y sus ramas. La información conseguida será especialmente valiosa para la orientación preoperatoria del cirujano.
2. Frente a un paciente en quien la ecografía ha demostrado una vía biliar dilatada, un método rápido y económico para obtener su contraste es la colangiografía transparietohepática. Asegurada una hemostasis normal (Protrombina sobre 60% y tiempo de sangría inferior a 7 minutos) se introduce al hígado, por vía intercostal y bajo control radioscópico, una aguja fina y flexible, inyectando medio de contraste hasta obtener la visualización de la vía biliar. Este objetivo se consigue en el 100% de los enfermos con vía biliar dilatada y en más del 70% de aquellos con vía biliar de diámetro normal.
Los riesgos del examen son bajos (3% de complicaciones y 0,1% de mortalidad) y se originan principalmente en la infección crónica de la bilis, que con gran frecuencia (75%) acompaña a la coledocolitiasis. Por eso se recomienda el uso preventivo de antibióticos antes de la colangiografía transparietohepática y es muy conveniente practicar el examen el mismo día de la intervención quirúrgica destinada a corregir la presunta obstrucción biliar.
3. Como método alternativo de visualización directa se puede utilizar la colangiografía retrógrada por vía endoscópica. Introduciendo un duodenoscopio se identifica la ampolla de Vater, se procede a su canulación y se inyecta medio de contraste en el colédoco distal. Si se dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radiólogos, se obtiene éxito en un 70% de los casos. Entre las ventajas del procedimiento cabe mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento, la posibilidad de explorar simultáneamente el esófago, estómago, duodeno y ampolla de Vater y de obtener una pancreatografía, examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una pancreatitis crónica o de un cáncer del páncreas; además, se cuenta con la posibilidad de realizar una papilotomía endoscópica y extraer cálculos del colédoco a través de ella.
La colangiografía retrógrada es un examen de costo mayor que la colangiografía transparietohepática. Requiere de más personal, mayor tiempo y necesita equipo de muy alto valor de reposición. Por todas estas razones constituye un examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. En los últimos años este procedimiento se ha difundido a los principales hospitales del país y ha desplazado a la colangiografía transparietohepática.
4. Otra alternativa para visualizar la vía biliar, es la colangiografía intravenosa o "médica". Se inyecta en una vena un medio de contraste que es captado por el hígado y excretado rápidamente a la bilis, lográndose imágenes del colédoco 30 minutos después. Este método, no invasivo y teóricamente ideal, adolece de limitaciones. Si el paciente tiene una bilirrubinemia total superior a 3,0 mg% no se obtienen imágenes, por lo que el examen es inútil en enfermos ictéricos; el contraste es más débil que el obtenido por las colangiografías mencionadas previamente: por ello los resultados pueden ser de interpretación incierta, con falsos positivos y falsos negativos. Con la aparición de la colecistectomía laparoscópica se ha vuelto a usar este método y han mejorado considerablemente las imágenes de la vía biliar, puesto que se cuenta con mejores medios de contraste. Ello permite complementar el examen ecográfico de la vía biliar en el preoperatorio, especialmente si existe algún elemento de sospecha de coledocolitiasis.
5. Colangiografía intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una coledocolitiasis en el 20% de los casos. Muchos pacientes tienen cálculos en el colédoco sin que existan elementos clínicos, ecográficos o de laboratorio que permitan sospecharlos antes de la operación. Ni siquiera la exploración manual cuidadosa del colédoco durante el acto quirúrgico es suficiente para descartar su existencia. Por ello, en toda colecistectomía es conveniente hacer una colangiografía intraoperatoria, contrastando el colédoco a través del conducto cístico (colangiografía transcística). Este examen, relativamente sencillo, reduce a un mínimo (1%) la incidencia de coledocolitiasis residual.
Si durante una lapatoromía clásica el cirujano ha explorado instrumentalmente el colédoco colocando en él una sonda T, es obligatorio revisar radiológicamente la permeabilidad de la vía biliar mediante una colangiografía post-operatoria antes de retirar la sonda.
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