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ClasesDatos Prácticos en Cirugía
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
Tipos de Laparotomías.
Drenajes
Se usan para vaciar líquido que no puede salir de otra manera, su uso es terapéutico curativo. La función del drenaje es sacar todo el líquido rápidamente, debe impedir una infección externa, debe ser suave y colocado de manera que no cause daño.
Tipos:
Penrose (dedo de guante)es el más suave, drena por capilaridad, no es muy activo.
Tubos de goma o látex drenan por rebalse y diferencia de presión, el problema es que no sale todo el contenido a vaciar, mejora su función si se coloca en declive.
Badcock recoge por aspiración, el líquido sale pasivamente por agujeros, el problema es que entra líquido del exterior transformándose en un caldo de cultivo, debe ser controlado.
Fallies aspiración por motor, entra aire impide que se colapse, se debe cambiar cuando se tapa, la cavidad cierra por granulación. Badcock y Fallies en cavidad de paredes rígidas por ejemplo en absceso antiguo, absceso intrahepático.
Redón muy bueno para partes blandas como cuello, mama, axila, retroperitoneo, abdomen. La aspiración es suave por hemosux, es lento no se pegan las asas.
Patología Vesicular
Cólico Biliar.
Dolor repentino del hipocondrio derecho, irradiado a la espalda y zona escapular derecha. De aparición totalmente irregular, sin causa determinada, a veces aparece después de una alimentación rica en grasa o tras alteraciones psíquicas. Por lo general, las crisis dolorosas no duran más de dos horas.
No hay signos de inflamación, fiebre ni leucocitosis. A veces, poco después de crisis dolorosas puede palparse en HD una tumoración del tamaño de una pera, posiblemente la vesícula biliar.
Diagnóstico diferencial: Perforación ulcerosa, úlcera penetrante, litiasis renal (tener en cuenta el sedimento), colicistitis aguda, íleo.
No todos los cólicos biliares van acompañados de cálculos, sino que pueden deberse a espasmos vesiculares o disquinesias, etc.
Colecistitis Aguda.
1.- Anamnesis
2.- Examen Físico.
EN TODO PACIENTE CON CUADRO ABDOMINAL AGUDO TOMAR TEMPERATURA AXILAR Y RECTAL
La mayoría de las veces la inflamación de la vesícula biliar es secundaria a obstrucción del cístico por cálculos. Solamente el 5% de las colelitiasis agudas son alitiásicas.
En general son más frecuente en mujer (70%) y entre 20 y 50 años. 75% es de comienzo brusco y 25% insidioso.
3. Indicaciones.
4. Diagnóstico.
CLINICO: 90%
Laboratorio:
Imagenología:
5. Diagnóstico Diferencial.
Ulcera duodenal perforado o penetrante, pleuroneumonía basal derecha, hígado de estasis aguda, apendicitis atípica.
6. Tratamiento.
Colecistectomía Clásica.
Recomendable dentro de las 24 – 48 horas de ingreso. Si empeoran en las primeras horas (fiebre, gl. blancos muy elevados, sepsis y peritonitis generalizada) operar de urgencia. Los Ab se usan solo para prevenir complicaciones sépticas, ya que no llegan a la vesícula por estar obstruida.
a. Directa: la resección comienza desde el fondo vesicular, dejando para el final la ligadura del cístico y la arteria cística. Para ligar se utiliza hilo catgut crómico ( reabsorvible).
b. Indirecta: La resección se inicia primero con la ligadura del cístico y la arteria cística, para continuar resecando desde el infundíbulo hacia el fondo.
c. Mixta: La resección avanza desde ambos extremos hacia el medio.
Empiema Vesicular.
Similares signos y síntomas de una colecistitis aguda, pero aumentados, con escalosfríos. La complicación de ella es la perforación vesicular y peritonitis biliosa.
Tratamiento.
Idem a lo anterior + Ab
Gangrena Vesicular
Tratamiento
Idem a lo anterior
Indicación Operación Urgente: Diabético y Embarazo
Colangitis.
Definición: Inflamación de las vías biliares. La etiología más frecuente es la litiásica.
Etiopatogenia: fundamentalmente la obstrucción parcial o completa de la vía biliar, derivada de:
- Litiasis única o múltiple del colédoco y/o los hepáticos (es la más frec)
- Estenosos benigna de conductos biliare, secundaria a procesos inflamatorios agudos previos, lesiones iatrogénicas o compresión extrínseca por litiasis vesicular.
- Compresión extrínseca por ganglios tumorales, tumores de cabeza de pancreas, etc.
- Pancreatitis aguda
Anamnesis:
Examen Físico:
Triada de Charcot : fiebre, dolor , ictericia.
Si el paciente no es tratado precozmente aparecen signos de shock, septicemia y depresión progresiva del SNC.
Complicación: sepsis, absesos hepáticos
Laboratorio
Imageneología.
Tratamiento
Objetivo: descomprimir vía biliar.
a. Vía Quirúrgica Abierta: Se lava y se coloca sonda T de Kerl (la sonda no es de silicona por el riesgo de fibrosarse) . La sonda se saca por contrabertura y a los 6 días se realiza un control radiológico y una colangiografía retrógrada. Se observa si hay cálculos residuales y si hay paso de bilis al duodeno. En el caso de que esté bien, se retira la sonda al décimo día (lo ideal es retirarlo después de tres semanas). Esto se hace por el riesgo potencial de que se produzca biliperitoneo.
b. Endoscopía retrógrada: Mediante gastro o endoscopio se llega al duodeno, se identifica la papila y se mete allí (papilotomía). Se recomienda esta técnica en colectomizado. Está contraindicado en fosfatasas alcalinas sobre 300, ya que indica gran obstrucción, lo que impidiría llegar a foco inflamatorio.
Estudio de Ictericia
Apendicitis Aguda
- Cuadro agudo que caracteriza a la inflamación linfática de la submucosa del apéndice del apéndice vermicular. La mucosa apendicular se encuentra tumefacta, edematizada, ulcerada e hipervascularizada. El lumen del apéndice siempre está contaminado, se puede producir acumulación de pus transformándose en un empiema apendicular (se acompaña de fiebre, calofrío, dolor).
- Siempre debe sospecharse en los pacientes que se quejan de dolor abdominal o que manifiestan síntomas mínimos que hagan sospechar irritación peritoneal.
2. Etiología:
a. No obstructiva: Por linfadenitis, la cual se puede presentar como apendicitis catarral, flegmonosa o empiema. En niños y jóvenes por la hiperplasia folículos linfoides submucosos (más frecuente en niños) 60%
b. Obstructiva (80% de los casos): se produce por un cuerpo extraño (4%), bridas, coprolito o fecalito (en ancianos, facilitado por sequedad de las heces, por poco residuo. 35%)
Hay un aumento de la tensión por mal drenaje linfático, se infecta, puede avanzar hacia un flegmón, empiema, y si existe compromiso arterial lleva a una necrosis, gangrena y perforarse. 1% estenosis o tumores de pared apendicular o ciego
Apendicitis clásica:
3. Clínica.
4. Diagnóstico diferencial de Apendicitis.
Objetivo: eliminar cuadros clínicos que no necesitan tratamiento quirúrgico (ej. IAM, Neumonía basal, pancreatitis).
Niños de corta edad.
Adolescentes y adultos jóvenes:
Mujeres: Hombres
Adultos de Mayor Edad:
5. Complicaciones clínicas:
a. Plastrón apendicular: Forma de evolución de la apendicitis, en el cual el apéndice se engloba de tejidos vecinos, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.
b. Absceso periapendicular: Colección de pus, se presenta como un dolor persistente localizado, fiebre. Puede producir obstrucción intestinal, puede fistulizarse hacia el interior o exterior.
c. Peritonitis difusa o localizada: Puede producir sepsis peritoneal, shock séptico.
d. Piliflebitis: Cuadro caracterizado por compromiso del estado general, fiebre intermitente, ictericia, hepatomegalia. Corresponde a una tromboflebitis séptica del árbol portal, se producen trombos en la vena apendicular que llegan vía mesentérica superior a la porta, produciendo metástasis séptica en venas de la porta intrahepática(hepatitis séptica). Requiere antiflebítico, anticoagulante y eliminación del foco.
6. Tratamiento quirúrgico.
Apendicectomía (aunque el diagnóstico no sea seguro). Hay un 20% de apendicectomías con error diagnóstico. La extirpación del apéndice debe ser completa hasta su base. Debe hacerse un buen lavado y puede ser necesario dejar un drenaje para eliminar líquido exudado del peritoneo o restos del lavado. Si está complicada hay que dar antibióticos (contra anaerobios y Gram(-) como Penicilina sódica en altas dosis, Cloranfenicol, Aminoglucósido.
7. Complicaciones del postoperatorio:
Absceso periapendicular, puede hacer abscesos satélites (raro). Esto se produce por contaminación del peritoneo por el lavado quirúrgico. Debe hacerse una incisión media en caso de peritonitis difusa para lavar todo el espacio contaminado.
Infección de la herida sobretodo en herida abierta. La mayoría de las infecciones ocurren al 4º o 5º día, producidas por anaerobios endógenos. Las infecciones dentro de las primeras 24 horas son por flora exógena (estreptococos, estafilococos), por material no esterilizado o fallas del cirujano.
Trauma
Conceptos preliminares
Politraumatizado: lesiones complicadas que comprometen 2 o más sistemas.
Pleurotomía: comunicación con el exterior, con el objetivo de extraer aire, sangre, pus, contenido abdominal (en hernias traumáticas).
Drenajes:
Cuando no tenemos frasco se debe utilizar un dedo de guante con una insición en la punta colocado en el extremo de la sonda opuesto al que se introdice en la herida.
Tratamiento de Herida Torácica.
NO EXPLORAR (aunque hay excepciones: la arteria torácica anterior, debido a una lesión puede provocar grandes hematomas. En esos casos se debe explorar)
Tratamiento Herida Abdominal.
DEBE EXPLORARSE
Várices Venosas
Definición: Dilatación permanente venosa, afecta generalmente a las venas de los miembros inferiores. Se clasifican según el grado de dilatación en leve, moderado o grave.
Según su ubicación anatómica se clasifican en :
Ambos sistemas se comunican mediante las venas comunicantes.
Eventración, Evisceración, y Hernias
Eventración: es una hernia incisional con pared parcialmente presente. La hernia incisional es la salida de víscera en forma crónica. Después de laparatomías previas como cesárea, vesícula, apéndice. Las más frecuentes son las hernias por incisiones infraumbilicales.
Evisceración: salida de víscera en forma aguda por defecto de la pared, se acompaña de líquido serohemático (citrino), la piel se retrae. Esto ocurre en el postoperatorio inmediato, por lo que la prevención de la evisceración es una correcta sutura.
Correcta sutura: Suturar varios planos por separado (peritoneo, aponeurosis, etc.), usar puntos totales o subtotales (el problema de los puntos totales es que producen tensión, dolor y molestia al paciente)
También se puede usar faja, hay que tener cuidado de no dejarla muy apretada porque impide una correcta respiración con riesgo de atelectasia.
El tiempo que se debe esperar para sacar los puntos es de 7-8 días como mínimo cuando se trata de una capa de celular subcutáneo delgada, si es gruesa 10 días. En cirugía estética los puntos del celular y dermis se retiran en 2-3 días. Los puntos subtotales en 14-15 días, los puntos totales mínimo 21 días (ideal en 30 días).
Hernia por desplazamiento: Se desplaza la víscera fijada al retroperitoneo formado parcialmente por víscera, se desplaza el saco y luego pared del órgano. Ejemplo de hernia por desplazamiento es el ascenso del estómago, pasando el cardias por el hiato esofágico ensanchado, quedando una hernia con saco por delante y víscera por detrás. En una hernia inguinal directa puede deslizarse grasa preperitoneal la cual se asoma por el anillo inguinal, también puede aparecer vejiga, sigmoide, ciego, ligamento ancho con trompa y ovario.
Hernia de Petit y Grynfelt: hernia lumbar cuyo contenido es grasa y puede arrastrar peritoneo.
Hernia de Bochdaleck: hernia diafragmática.
Hernia de Litré: hernia por un divertículo de Meckel.
Hernia de Richter: hernia con parte de pared intestinal estrangulada, no hay obstrucción. En ella la pared del intestino ha sido propulsada, No hay compromiso del mesenterio, sino de la pared.
Hernia atascada: hernia irreductible, en forma aguda, hay buena circulación.
Hernia reductible: el contenido entra y sale fácilmente.
Hernia estrangulada: hernia atascada con mala circulación.
Hernia incarcerada: Hernia irreductible en forma crónica por proceso inflamatorio que lleva a adherencias de las asas entre sí, o de las asas con el saco, no está estrangulada.
Hernia inguinal indirecta u oblicua externa: hernia propia de los niños, va por el conducto inguinal, pasa lateral a los vasos epigástricos, pueden descender por el escroto. Para su reparación se saca parte del saco peritoneal, el resto del saco se deja abierto o se saca todo, para evitar el hidrocele. También se debe estrechar el anillo si está muy ensanchado.
Hernia inguinal directa: hernia del adulto, se produce por defecto de la pared posterior (fascia transversalis) por la cual protruye el saco herniario, pasa medial a los vasos epigástricos. Para reparación se debe abrir el saco, resecarlo, reparar pared posterior, se hacen puntos que van desde haces inferiores del músculo oblicuo mayor al ligamento de Colles (reforzamiento de fascia transversalis). Se puede colocar una malla para evitar recidiva.
Hernia crural: hernia se palpa por debajo del ligamento inguinal. El orificio crural está limitado por delante por el ligamento inguinal y por detrás por el ligamento de Cooper, hacia medial por el ligamento de Gimbernat y hacia lateral por la cintilla iliopectnea. Por el orificio crural pasan vasos femorales y ganglio de Cloquet.
Hernia en pantalón: cuando hay hernia directa e indirecta.
Complicaciones de la cirugía de hernias: Hematoma, infección, recidiva (las hernias que más recidivan son las inguinales directas).
En general, toda hernia se debe operar si las condiciones del paciente así lo permiten.
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