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ClasesCáncer de vesícula biliar y vías biliares
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
Este cáncer ha adquirido gran importancia actualmente, ya que su incidencia ha aumentado los últimos 20 años, habitualmente al momento del diagnóstico el tratamiento es muy pobre y de mal pronóstico y antes menos del 1% de todas las colecistectomías tenían ya este cáncer y esto ha aumentado a 3-5%.
El cáncer de vesícula biliar tiene una gran asociación con la colelitiasis, sobretodo en mujeres mayores de 60 años.
El de mejor pronóstico es aquel que no ha pasado la mucosa y es detectado por casualidad precozmente.
Se desconoce la etiología del carcinoma de la vesícula biliar, pero se sabe que existen ciertos factores predisponentes, a saber: el sexo (proporción entre mujeres y hombres es de 2:1), se halla un 70 % de coexistencia con colelitiasis, la edad (mayores de 50-60 años), antigüedad de colelitiasis (aunque sea asintomática), fístula colecistoentérica activa o no en un 15% y la presencia de vesícula en porcelana.
En cuanto a los hallazgos histológicos la mayoría son adenocarcinomas (mayor al 70%) y puede ser escirroso, papilar o productor de mucina, le siguen en frecuencia el carcinoma indiferenciado (7%), el de células escamosas (3%) y el mixto o adenoacantoma (1%), otros poco comunes son el linfosarcoma, fibrosarcoma, carcinoide, melanoma, etc.
Su diseminación es habitualmente precoz y por múltiples vías como la canalicular, linfática, siembra intraperitoneal, vascular y se extiende localmente a hígado, epiplón, páncreas, colon y estómago.
De acuerdo al compromiso en profundidad existe la clasificación de Nevin que presenta cinco grados:
I compromiso solamente de la mucosa
II incluye mucosa y muscularis de la mucosa
III compromiso de todas las capas
IV compromiso de todas las capas más el ganglio cístico
V compromiso de otros órganos.
La sobrevida disminuye a medida que se avanza en la clasificación de Nevin.
Los síntomas son inespecíficos y se manifiestan cuando ya se ha pasado del estadío II o III, con dolor en hipocondrio derecho, anorexia, masa palpable, ya sea por el tumor o por la distensión de la vesícula, hepatomegalia, ictericia con o sin dolor por invasión del colédoco o por compresión de los ganglios pericoledocianos afectados (el dolor en presencia de ictericia sirve para diferenciarlo de un carcinoma periampular), pérdida de peso, hemorragia por invasión de la parte alta del tubo digestivo, obstrucción intestinal cuando existe invasión del peritoneo, cuadros parecidos a colecistitis aguda hasta en un 5%. La presentación clínica será diferente según la etapa de la enfermedad, pero no existe un cuadro distintivo porque los síntomas presentes dependen de la extensión y la presencia o ausencia de síntomas biliares preexistentes. Todos los síntomas y signos son tardíos, en consecuencia la enfermedad raramente es detectada en etapas en que puede ser curada, el diagnóstico precoz suele hacerse en medio de un cuadro de colelitiasis o colecistitis crónica, hallazgo intraoperatorio o alguna sospecha a la ecotomografía abdominal.
El pronóstico es generalmente malo, y si el tipo histológico adenocarcinoma es malo, los demás son peores (adenocarcinoma papilar tiene una sobrevida media de casi 6 meses después del diagnóstico con un 24% de los pacientes vivos al año en comparación con el carcinoma anaplásico en que el lapso es de solo un mes con un 4% de pacientes vivos al cabo de un año). La mortalidad global es alrededor de 80% entre 2 y 12 meses, cuando hay compromiso de órganos vecinos casi el 100% fallece al año.
El tratamiento quirúrgico es la colecistectomía en cánceres no avanzados, cuando se compromete la muscular, pero sin ganglios ni metástasis se agrega linfadenectomía y resección en cuña del hígado; cuando hay mayor compromiso de pared, linfáticos u otros sólo se hace terapia paliativa con quimioterapia y/o radioterapia, pero esto todavía está en estudio.
Clasificación TNM para el cáncer de vesícula biliar.
Tumor primario (T):
Tx : no precisado
T0 : sin evidencias
Tis : tumor in situ
T1 : invade mucosa o muscular propia
a. mucosa
b. muscular
T2 : invade tejido perimuscular no más allá de la serosa
T3 : invade más allá de la serosa o a un órgano vecino o en hígado menor de 2 cm.
T4 :tumor que se extiende a hígado en 2 o más cm o en 2 o más órganos vecinos (estómago, duodeno, colon, páncreas, epiplón, vía biliar extrahepática).
Ganglios regionales (N):
Nx : no precisados
N0 : sin compromiso
N1 : a. ganglios císticos pericoledociano y/o ligamento hepatoduedenal.
b. ganglios peripancreáticos (solo cabeza), periduodenales, periportales, celíacos y/o mesentéricos superiores.
Metástasis (M):
Mx : no evaluados
M0 : sin metástasis
M1 : existen metástasis.
Estadios
O : Tis N0 M0
I : T1 N0 M0
II : T2 N0 M0
III : T1-2 N1 M0
T3 cualquier N M0
IV : T4 cualquier N M0
cualquier T cualquier N M0
Cáncer de vía biliar
Es un cáncer raro que generalmente se diagnostica tardíamente, se presenta en mujeres en el 50 a 80% de los casos, a una edad entre los 50 a 70 años, en asociación con antecedentes de colelitiasis en un 70% y casi el 100% son del tipo adenocarcinoma.
Puede manifestarse con ictericia en la mayoría de los pacientes, el prurito es frecuente, anemia, baja de peso, dolor y hepatomegalia con o sin masa palpable. Las pruebas hepáticas muestran aumento de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina.
El diagnóstico se realiza en base a la clínica y al apoyo imagenológico de la ecotomografía abdominal, la colangiografía transparietohepática (CTPH) o la colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE), también es de mucha utilidad la TAC para ubicar el tumor o para ver el grado de invasión vecina, la arteriografía se puede realizar para determinar la invasión de vasos sanguíneos y como otro examen complementario está la ultrasonografía endoscópica.
El tratamiento quirúrgico a realizar es la Operación de Whipple (Pancreatoduodenectomía) en la cual se reseca el páncreas parcialmente, duodeno, vía biliar y estómago distal y luego se reconstituye con asa Y de Roux (Cirugía usada también en cáncer de páncreas), tiene una alta morbimortalidad, es una cirugía de gran envergadura y no mejora la sobrevida en casos avanzados.
Como terapia paliativa se pueden utilizar tobos transtumorales o derivaciones de tipo colédocoyeyunal o colecistoyeyunal.
Clasificación TNM para el cáncer de vía biliar extrahepática.
Tumor primario (T):
Tx : no precisado
T0 : sin evidencias
Tis : tumor in situ
T1 : invade mucosa o muscular propia
a. mucosa
b. muscular propia
T2 : invade tejidos perimusculares
T3 : invade estructuras adyacentes (hígado, páncreas, duodeno, vesícula, colon, estómago)
Ganglios regionales (N):
Nx : no precisados
N0 : sin compromiso
N1 : a. ganglios cístico pericoledociano y/o ligamento hepatoduedenal.
b. ganglios peripancreáticos (solo cabeza), periduodenales, periportales, celíacos y/o mesentéricos superiores.
Metástasis (M):
Mx : no evaluados
M0 : sin metástasis
M1 : existen metástasis.
Estadios
O : Tis N0 M0
I : T1 N0 M0
II : T2 N0 M0
III : T1-2 N1 M0
IV a : T3 cualquier N M0
IV b : cualquier T y N M0
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