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ClasesPatología Biliar
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
I. Litiasis biliar.
La patología biliar es altamente frecuente. Es más común en mujeres, con una incidencia de un 50 a 60%. Corresponde a un 30% de las cirugías en un servicio de cirugía general.
Tipos de cálculo.
A pesar de las dificultades existentes para su diferenciación clínica, existen dos tipos de litiasis biliar, los cálculos de colesterol, relacionadas con el metabolismo de las sales biliares y el colesterol, y los pigmentarios, debido a anomalías en el metabolismo de la bilirrubina.
1. Cálculos de colesterol.
Existen diversas teorías para explicar su formación, ya sea causas genéticas, con defectos que producen alteración en la eliminación de colesterol; estasis mecánica, debido a estasia de la bilis en la vesícula por ayuno; o bien por tratamiento hipocolesterlemiante, el cual facilita la formación de cálculos.
Otros factores que influyen en la formación de cálculos de colesterol son la solubilidad de éste, dado por la cantidad de colesterol, pigmentos y ácidos biliares (a mayor cantidad de pigmentos biliares, disminuye la precipitación de colesterol). También influyen cuerpos extraños, obstrucciones extrínsecas, entre otros.
Con respecto a factores hormonales, existe la regla mnenotécnica de las 4 efes: mujer fértil, mayor de 40 años y obesa (female, forty, fertile, fat).
2. Cálculos de bilirrubina
Formados a partir de pacientes con hiperesplenismo, con mayor destrucción de glóbulos rojos.
Clasificación de Aschoff de cálculos.
Cólico Biliar.
Una gran mayoría de pacientes portadores de litiasis biliar permanecen asintomáticos, es decir, sin sufrir cólicos biliares ni otras complicaciones de su litiasis, durante largos periodos de tiempo. Sin embargo, lo habitual es que cuando el cálculo se impacta en el cístico, se produce obstrucción y aumento de contractilidad vesicular. Es el llamado cólico biliar o vesicular, el cual es el único síntoma realmente realmente característico de la litiasis vesicular o colelitiasis. Se trata de un dolor intenso, generalmente continuo (a pesar de denominarse "cólico"), localizado preferentemente en hipocondrio derecho y epigastrio, y en muchas ocasiones con irradiación hacia el dorso, escápula y hombros derechos. El dolor suele durar varias horas, y en ocasiones se acompaña de vómitos. Remite solo o bien con antiespasmódicos. La reiteración en el tiempo de episodios de cólico biliar, origina cambios inflamatorios y cicatrizales que reciben el nombre de colecistitis crónica y no tienen sintomatología específica.
Colecistitis aguda.
Si el dolor descrito anteriormente no cede, significa que la obstrucción continúa, lo cual altera la circulación linfática, venosa, y finalmente la arterial. De ahí que puedan presentarse diversos grados de inflamación de la vesícula biliar, desde una colecistitis edematosa, hasta un mayor compromiso de la pared, pudiendo llegar la gangrena vesicular. En el hídrops vesicular, el cálculo se impacta, la vesícula se contrae, hay secreción de líquido sin infección ni gangrena, con capacidad de absorción del pigmento, con vesícula relativamente indolora, distendida, paredes delgadas, cálculo impactado y con líquido claro transparente en su interior. En este caso no se produce un cuado agudo. Por el contrario, clínicamente se establece que un cólico biliar de más de 8 horas de evolución y que no cede, es una colecistitis aguda hasta no demostrar lo contrario, y no debiera consignarse erróneamente el diagnóstico de cólico biliar prolongado.
La colecistitis aguda es más frecuente en las mujeres (70%) y se presenta habitualmente entre los 20 a 50 años de edad. Clínicamente se manifiesta por dolor continuo en hipocondrio derecho, fiebre moderada (siempre estimarla tomando temperatura axilar y rectal), náuseas y vómitos, compromiso del estado general y, en ocasiones, palpaciones de vesícula biliar distendida y dolorosa a la palpación, especialmente en inspiración profunda (signo de Murphy). Esta clínica es muy sugerente de colecistitis edematosa.
Por otra parte, hay que considerar que la bilis normalmente posee un cierto grado de contaminación debido a la presencia de gérmenes. Es por ello que en una vesícula obstruida se ve favorecida la multiplicación de ellos, con lo cual es posible agregar al cuadro anterior, un importante componente infeccioso. Es el llamado empiema vesicular (aunque también puede ser de tipo flegmonosa, similar a la apendicitis), en el cual se agudizan los síntomas, con mucho dolor, vesícula palpable, curvas térmicas supurativas (en agujas), paciente "intoxicado" (muy comprometido, soporoso. Sugerente de gangrena vesicular), aparecen signos de sepsis y puede tener lugar la gangrena y perforación de la vesícula a la cavidad peritoneal.
Idealmente una colecistitis aguda debe ser tratada rápidamente. Sin embargo, en caso de no ser así, la evolución natural de la enfermedad llevará a la formación de un plastrón vesicular (corresponde a epiplón e intestino que aisla el proceso, similar al que se presenta en otras zonas), representado por una masa sensible, de palpación irregular, un poco más consistente que la vesícula.
El diagnóstico debe hacerse mediante la clínica sugerente, acompañado de una ecografía. Hay que tener presente que en el caso de la diabetes, la sintomatología es mucho menor que en un enfermo normal debidso a la neuropatía que presenta el paciente, de ahí que la ecografía tome un mayor valor en este caso. Si se confirma una colecistitis aguda edematosa puede esperarse hasta un máximo de 10 días antes de la intervención quirúrgica. Si, por el contario se confirma un plastrón apendicular, la intervención no debe ser nunca después de hasta 6 ú 8 semanas. Otros exámenes indicados son un hemograma (para hacer recuento de blanco), una ecografía, examen de gran utilidad, ya que tiene la ventaja de ser repetible, no necesitar preparación previa, informar no solo sobre cálculos en la vesícula, sino además sobre el páncreas, hígado, vías biliares, otros cálculos, tamaño y pared vesicular, etc.
Antiguamente se usaba de regla la técnica de enfriar el cuadro de vesícula aguda (técnica de Doubilet), ya que operar vesículas agudas resultaba algo difícil; en la actualidad está indicada la cirugía inmediata, aunque en algunos casos puede estar indicado enfriar el cuadro, como es en el caso de un IAM reciente.
Finalmente, otro cuadro que puede producir la obstrucción por un cálculo de la vesícula bilar es la Colecistopancreatitis aguda (no confundir con pancratitis biliar). Esto se fundamenta en las conexiones vasculares y linfáticas de esa zona, ya que al haber alteración de ellas en la colecistitis, la cabeza de puede presentar un aumento de volumen. El tratamiento de este cuadro se basa en la intervención de la colecistitis aguda.
Tratamiento: colecistectomía.
El tratamiento de la litiasis vesicular sintomática es eminentemente quirúrgico. La colecistectomía consigue la eliminación de los cálculos y de la vesícula que los forma. El primero en realizarla fue Langerbuch en 1882, constituyendo la base para la colecistectomía clásica o abierta. En el año 1987 Lyon-Dubois realizan por primera vez una colecistectomía por vía laparoscópica. Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica consisten en menor dolor, menor tiempo de hospitalización, no deja cicatriz. Las desventajas que presenta son la necesidad de gran destreza por parte del cirujano y del equipo en general, se debe distender el abdomen, y no está indicada en procesos inflamatorios graves o en gangrena.
En los ancianos, la cirugía es difícil de realizar, porque por una parte es muy frecuente que haya alguna patología agregada, y por otra parte, es posible que exista alguna asociación con cáncer.
Complicaciones.
La principal complicación de una colecistitis aguda es la perforación de la vesícula. En cierta medida el plastrón trata de aislar e impedir la diseminación. La perforación se hace hacia el biliperitoneo o también mediante una perforación vesicular cubierta. Si la perforación ocurre hacia el duodeno o intestino, se le denomina ileo-biliar. En este caso, un cálculo, generalmente único y grande, erosiona por decúbito el fondo vesicular, dando lugar a una fístula colecisto-duodenal, a través del cual el cálculo pasa a la luz intestinal y progresa por ella, hasta impactarse en un punto en que se reduce el calibre, generalmente la válvula ileocecal. Debe sospecharse este cuadro ante toda oclusión intestinal de naturaleza no aclarada en una persona de edad. La presencia de aire en la vía biliar en la radiografía simple de abdomen debe sugerir esta posibilidad.
II. Colecistosis
Corresponden a otros procesos que ocurren en la vesícula. Los principales son:
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