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ClasesTraumatismo abdominal.
Apuntes Cortesía de Ignacio De La Torre
Universidad De Valparaiso
e-mail: juanjose@entelchile.net
Constituye un gran capítulo de la patología traumática. Generalmente es parte de un politraumatismo (considerarlo como tal). Las vísceras que más se lesionan son el bazo (26%), riñón (24%), intestino (15%). Le siguen el hígado páncreas, pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma (tanto por contusión como por herida cortante).
Manejo.
Primero hay que preocuparse del ABC. Hay que permeabilizar la vía aérea y canularla si es necesario. Debe controlarse la columna cervical. Si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de usar ventilación mecánica. Hay que detener las hemorragias y reponer volumen (generalmente se usa suero fisiológico). Posteriormente se evalúa el estado neurológico.
Se requiere establecer una vía venosa permeable periférica. Para calcular la cantidad de suero que se debe administrar, se puede usar la relación sangre perdida : suero de 3:1 (por cada litro de sangre que se haya perdido se deben usar 3 de suero). Los primeros 1 a 2 litros deben hacerse pasar tan rápido comoo se pueda. En niños se dan 20 ml/kg de peso.
Se debe instalar una SNG salvo sospecha de trauma maxilofacial (lefort) o fractura de base de cráneo. La sonda Foley se coloca si no hay sospecha de fractura de pelvis, para lo cual deba hacerse un tacto rectal previo.
Trauma abdominal cerrado.
No tiene comunicación con el exterior. El ciclo vital o la diuresis alterados permite clasificarlo en inestable y estable.
En el inestable, luego del ABC hay que dejar en observación al paciente y realizar un lavado peritoneal diagnóstico, instilando suero fisiológico. Si sale positivoo para sangre, amilasas, infección, etc se realiza una laparatomía exploratoria. Si sale negativo hay que investigar y tratar las causas extraabdominales.
El trauma cerrado estable tiene el ABC bien, sin signos de shock. Se debe explorar el abdomen con un TAC (o en su defecto una ECO) y una radiografía de abdomen simple.
Si estos examenes salen negativos hay que dejar en observación al paciente. Si muestran que hay líquido libre (como en un hematoma mesentérico, donde se engruesa la pared del intestino) se hace laparatomía exploradora. Si hay lesión de órgano macizo, aislada, pequeña y contenida, o un hematoma encapsulado, se deja en observación al enfermo.
Trauma abdominal abierto o herida abdominal.
Cuando hay evisceración, signos peritoneales, fracturas múltiples, o cuando el trauma es inestable, debe hacerse la laparatomía exploratoria. También se hace cuando el traumatismo es abierto toracoabdominal (herida reborde costal o diafragma) sea éste estable o inestable, ya que la posibilidad de daños graves aumenta considerablemente.
El abierto estable si es por arma de fuego va casi siempre a la laparatomía exploratoria, salvo si la bala es de calibre 22 o menos, ya que es no penetrante en la mayoría de los casos.
Si el trauma fue por un arma blanca hay que discriminar si fue o no pentrante. Para eso hay que explorar la herida con anestesia local, y determinar si el peritoneo está penetrado realmente. Si hay salida de líquido peritoneal por la herida se va a la lapartomía exploratoria (LE). Si se comprobó que no fue penetrante se deja en observación al paciente 12 a 24 hrs.; caso contrario hay que hacer un lavado peritoneal diagnóstico. Si sale positivo se va a la LE; si no se deja en observación.
Existen escalas que evalúan la gravedad, pronóstico y sobrevida del paciente, según hallazgos de TAC, basadas en el tipo de lesión de cada órgano.
Laparatomía exploradora.
Se prefiere la laparaomía media que puede ser supraumbilical, xifopubiana, infraumbilical. La paramediana se hace en heridas del bazo. Se recomiendan incisiones verticales dado que son más fáciles de extender.
El objetivo es explorar completamente el abdomen. En las heridas penetrantes se explora además el retroperitoneo (se ve páncreas, mesenterio, riñones, ureteres). En éstas se hace la maniobra de Kocher, levantando el ciego. Si hay contenido intestinal se lava.
Manejo de las vísceras.
En las lesiones del intestino el tratamiento puede consistir en sutura del asa dañada o en rescción del sector comprometido. Las heridas irregulares de duodeno son difíciles de tratar, ya que no se puede resecar. Se puede hacer a veces duodenostomía, gastroyeyunoostomía, parchar con intestino, Y de Roux.
En las heridas de colon debe tenerse presente que este es un órgano muy séptico, y se va actuar sobre él sin que haya una preparación previa. Influye en el pronóstico el tiempo de la lesión (mayor de 6 hr), la presencia de peritonitis y lesiones de otros órganos.
Si no está presente ninguno de estos 3 factores puede bastar con suturar. Pero si está complicado se debe considerar dejar una colostomía aparte de suturar
Las lesiones de hígado severas a veces no se tratan. Las otras se manejan como cualquier herida: hemostasia , debridación, dejar abierto con drenaje. En algunas heridas es necesario extirpar un segmento u un lóbulo hepatico. Las heridas perforantes hepáticas son de difícil manejo; a veces por el trayecto de la herida se use una sonda inflable para comprimir, esto queda así transitoriamente para parar la hemorragia, luego se ve si se hace una segmentoectomía. En caso de hemorragias graves a veces lo único que se puede hacer es usar compresas para detener el sangrado. En sangramientos extremos se puede camplear el pedículo hepático a nivel del hiato de Winslow. Si hay lesión de la vena cava agregada se puede canular.
Hace 15 años las lesiones del bazo terminaban casi siempre en una esplenectomía; hoy se tiende a manejar similar al hígado, tratando de conservarlo. Se pueden hacer resecciones parciales o suturas; en casos severos resección total.
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