Nº01 - Historia clínica
Enfermedad. actual : Paciente de 64 años de edad, sexo femenino, que presenta disnea clase funcional (CF) II desde aproximadamente 4 meses, que empeoró en los últimos dos días (CFIII) agregándose tos no productiva a predominio nocturno, junto con palpitaciones, intranquilidad e insomnio. Refiere nicturia y edema de miembros inferiores desde hace un año.
Antecedentes (ATC) Personales : HTA desde los 35 años tratada con dieta hiposódica. DBT tipo II desde hace 5 años. Cirugía de nódulo tiroideo hace 10 años.
ATC familiares : Padre fallecido de IAM a los 66 años. Madre con HTA fallecida a los 70 años de cáncer de mama.
Examen físico:
Piel y TCS : piel pálida, normohidratada con distribución pilosebácea de acuerdo a sexo y edad. TCS con distribución ginoide. Edema bimaleolar , pretibial y sacro con signo de Godet. Frialdad de MMI
Cabeza, cara y cuello : Normocéfala, inyección conjuntival , mucosas húmedas. Pulsos carotídeos presentes e iguales. Ingurgitación yugular bilateral. Presenta cicatriz de cirugía tiroidea
Aparato respiratorio : FR : 30 por minuto. Ortopnea. Buena entrada de aire. MV y VV conservados. Excursión de bases disminuida. Se auscultan rales crepitantes bibasales y sibilancias aisladas. Sonoridad de playas y columnas conservada.
Aparato cardiovascular : FC : 90 por minuto. TA 150-100 mmHg. 2R en 4F y R3 presente (ritmo de galope). Silencios libres. LMI sexto espacio intercostal, línea axilar anterior. Pulsos periféricos débiles. Reflujo hepatoyugular positivo.
Abdomen : Globuloso, blando, distendido, indoloro a la palpación superfi- cial, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Hepatomegalia de 4 traveses de dedos por debajo del reborde costal. Signo del témpano positivo. Curva ascítica.
Aparato génitourinario : PPL negativa, puntos ureterales indoloros.
Aspecto neurológico : paciente lúcida, orientada en tiempo y espacio. Ansiosa. Reflejos oculomotores presentes. Sensibilidad profunda y superficial conservada. Motilidad activa y pasiva conservada. .............................................................................................................................................................................................
P.2.2 ¿ Qué exámenes pediría para certificar o descartar su diagnóstico ?
P.2.3 ¿ Qué presión wedge (PW) esperaría encontrar en esta paciente ?
P.2.4 ¿ Cómo está la actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona ?
P.2.5 ¿ Cuál puede haber sido la causa de la descompensación de esta paciente ?
P.2.6 Explique la causa del R3.
By Alejandro Fabián Abbate.
© 1999 alej111@yahoo.com
Get your own Free Home Page