Epidemiología de la alcoholización en la Argentina

Hugo A. Míguez[1].

Publicado en Revista Argentina de Psiquiatría Vertex

Suplemento Epidemiología en Salud Mental

Volumen XIV Sup.II Segundo semestre 2003

 

Wine production in Argentina left its mark in alcoholic drinks, placing it much closer to the socio cultural habits of the Mediterranean Europeans of the middle of the 20’th century than to the Saxon peoples where the priority was consuming distilled drinks. During the last twenty years a very important economic investment accompanied the changes in the patterns of alcohol use, basically because of the incorporation of adolescent and preadolescent population into the alcoholic drinks market.

If the traditional permissive standard, which accepted the enjoyment of alcohol, was modified in the elements of culture that tended to set limits to its excess, evolution has leaned towards a culture that extends tolerance to excess, frequently referred to popularly as an uncontrolled state. It is a change, which weighs even heavier upon those who are more vulnerable. Up to now although this has been evident in educational and economic areas, it can also be supported by other new factors. Historically, the focus of social concern has concentrated on those cases with alcohol dependence, as exemplified by the abstinence syndrome. The cultural trivialization of ‘ non addictive ’ levels of consumption, is sustained only by social tolerance. Preventive strategies must establish a system of alarm signals that target early detection, and as a result prompt attention. The variety of methods within the field of rehabilitation, in contrast to the scarce development in the secondary level, offers a sign of considerable bias in health policies. This is true both in the design of preventive programmes as well as in training and the organisation of support resources

 

 

Introducción

La relación del hombre con las bebidas alcohólicas se encuentra dentro de la matriz normativa que en un momento dado un grupo particular establece como propia para el comportamiento habitual y, en este sentido, el alcohol constituye un capítulo de la cultura de los grupos humanos [1] expresivo de valores y creencias en torno a un comportamiento, el de beber,  considerado “en la mayoría de las sociedades esencialmente un acto social” [2].

 

Se acepta que la modalidad del beber varía para diferentes grupos. Los primeros trabajos realizados por Bales en 1942 [3]  tomaban a irlandeses-americanos y chinos tradicionales como representantes de dos paradigmas culturales diferentes en esta materia. Mientras los primeros  bebían con independencia de la hora y el tipo de ambiente buscando en el alcohol efectos farmacológicos, como la euforización, la facilitación del contacto social y la relajación emocional. Los segundos tenían un consumo tradicional y regular, asociado con una enérgica censura social contra la embriaguez y llevado a cabo,  exclusivamente, cuando la familia se congregaba para el acto de comer.

 

En 1962, la perspectiva históricocultural de la alcoholización de  Pittman y Snyder[4] concluía en tres grandes patterns culturales de acuerdo a la tolerancia o censura de la obtención de placer relacionado con la ingestión alcohólica, como culturas abstinentes, ambiguas y permisivas . Dentro de estas últimas, los autores diferenciaban las que aceptaban el disfrute de las bebidas alcohólicas en pequeños grupos y durante las comidas, con fuerte rechazo a la irrupción de los excesos como la cultura italiana y europea mediterránea en general y, dentro del mismo grupo a las  permisivas incondicionales que incluían la dispensa a la ebriedad y los excesos. Este ultimo subgrupo de “fiesta drunkenness” (R.Room [5]) incluía (Alonso Fernández [6]) a algunos grupos de franceses, españoles y  portugueses, distinguiendo siempre variaciones de importancia.

 

En la Argentina hasta comienzos de los ochenta se reconoce el patrón de las culturas permisivas (especialmente con influencia mediterránea) admitiendo el disfrute regular y alimentario de la bebida alcohólica con censura sobre la ebriedad  y donde el uso del  alcohol como condimento que acompaña la comida puede llegar a utilizar sus efectos psicoactivos más tenues tales como “promover la integración y facilitar la solidaridad social” [7]  o  “embellecer la realidad y hacerla más amable” [8]  sin alcanzar a dañar en el individuo la conciencia sobre el mundo externo.

 

Si bien es difícil precisar el momento que el patrón cultural comienza a modificarse hasta llegar a la situación actual, una lectura atenta de la evolución del mercado de bebidas alcohólicas indica que en el período que va de principios de los ochenta hasta inicios del 2000 se producen hechos importantes.

(Cuadro 1)

 

 

Cuadro 1. Ventas de bebidas alcohólicas en Argentina . 1986 - 2001

 

 

 

El consumo tradicional de vino (tradicionalmente dentro del patrón familiar y alimentario) es desplazado por el de cerveza que aumenta de 7,30 litros por habitante en 1981 a  35 litros en 2001. A inicios de los noventa la cerveza que vendía al consumo interno 200 millones de litros anuales alcanza los mil millones, las explicaciones desde el campo económico se centran en la incorporación de “nuevas franjas de consumidores”[9] identificados con sectores juveniles que “alcanzan el piso de los catorce años de edad”  según referencias de responsables de marketing de esa época [10].

 

A inicio del 2000, a nivel epidemiológico nacional, los estudios disponibles [11]  señalan que  la edad de iniciación en la bebida alcohólica se sitúa en los once años. Aproximadamente el 60 por ciento de los menores de 12 a 15 años había tomado alguna bebida alcohólica y  un tercio de esa  población lo había hecho en el mes anterior a la encuesta. La modalidad del beber adolescente lo sitúa por fuera de la alimentación y de la situación familiar, asociado en cambio al encuentro nocturno y en la calle.  La referencia de los jóvenes al valor farmacológico de la ingestión es puesta de relieve en entrevistas y en productos de la cultura popular relacionados con el encuentro juvenil  , con referencias explícitas a su papel en “el descontrol” [12].

 

 

 

 

 

Problema

 

El consumo actual de bebidas alcohólicas en la Argentina alcanza a ocho de cada diez varones e incluye a más de la mitad de las mujeres en la población de 16 a 64 años [13] (Cuadro 2)

 

 

Cuadro 2.  Prevalencia del consumo de alcohol en la Argentina según sexo.

Valores ponderados. Población 16-64 años. Sedronar. Argentina 1999

 

 

Estas cifras se modifican en la adolescencia temprana donde la diferencia se reduce significativamente entre los sexos mientras se advierte que el consumo actual incluye a casi un tercio de la población de menores entre los 12 y 15 años. (Cuadro 3)

 

Cuadro 3.  Prevalencia del consumo de alcohol en los últimos 30 días según sexo.

Valores ponderados. Población de 12-15 años. Sedronar. Argentina. 1999

 

 

Estos cambios en la población de acuerdo a edad y género pueden reflejar la modificación introducida en los patrones socioculturales de una generación a otra, que ha sido un objetivo expresado a los medios de comunicación por diferentes representantes del mercadeo de bebidas alcohólicas [14].

Los cambios referidos son consistentes con un cambio general de una cultura permisiva que aceptaba el placer derivado de la bebida alcohólica hacia otra que, ahora,  tiende a  incorporar además el exceso como parte de la búsqueda placentera. Estos nuevos alcances del patrón de alcoholización  requiere examinar los límites actuales de la ingestión alcohólica , en el entendido que comienzan a tener presencia  problemas diferentes y esto requiere renovar las estrategias de Salud Pública en estas materias.

De esta forma, el estudio del consumo de bebidas alcohólicas  en concentraciones dañinas para grupos y comunidades supone el examen de “patterns”[15] o patrones socioculturales, derivados de un  imaginario social, que fijan los límites permitidos de la “tolerancia social”[16] hacia distintos niveles de alcoholización.

Observaciones realizadas sobre las condiciones de una cultura permisiva que incluye el exceso (“fiesta-drunkenness”) tienden a señalar  que las situaciones de riesgo creadas a partir de una ingesta abusiva, pero “no escandalosa”[17]  no cuenta con señales de alarma en un imaginario social que distingue casi con exclusividad al síndrome de dependencia como problema, sólo a los vinos y bebidas “fuertes” (destilados) como bebidas intoxicantes y, finalmente, solo a intoxicaciones mayores (a partir de 150 mg de alcohol en sangre) como expresivas de ebriedad y, en consecuencia, de riesgo.

 

De esta forma, la medición y caracterización de un problema identificado “como la parte del témpano bajo la superficie del agua” se transforma en un elemento esencial para el desarrollo de programas en el campo preventivo y asistencial que requieren fijar los puntos donde deben fijarse las señales para la detección precoz y la asistencia oportuna cuando el problema todavía se encuentra dentro de los niveles relativos al abuso.

 

Aspectos técnico metodológicos.

Para el examen de los patrones de alcoholización en la Argentina de los últimos años, se cuenta con dos fuentes de datos. Por un lado la información del estudio nacional sobre sustancias adictivas realizado por Sedronar [18] sobre población general de 16 a 64 años residente en hogares llevado a cabo en 1999. Por otro lado la información proveniente del sistema de vigilancia epidemiológica comunitario organizado en Centros de Estudios Locales sobre Riesgo Psicosocial (CEL)[19] con metodología del Programa de Epidemiología Psiquiatrica del Conicet puesto en marcha en 1998 y vigente hasta la actualidad.

El estudio nacional llevo adelante la medición de la alcoholización mediante la aplicación validada de preguntas del CIDI – Composite International Diagnostic Interview – que recolecta los datos relativos a la ingesta habitual en forma convertible a gramos de alcohol absoluto.  Para este fin se tomo la definición del CIDI de  "trago" o dosis unitaria consensuada (D.U.C.) de nueve gramos de alcohol absoluto como límite inferior y como superior las estimaciones de Mardones[20]  que lo sitúa en los 12 gramos  equivalente a 300 ml de cerveza de 5° GL, 100 ml de vino de 14° GL, o una onza de whisky de 50° GL . (Cantidad que produce en un individuo de 70 kg de peso corporal, una alcoholemia máxima que varía entre 0,25 y 0,30 gramo por litro.)

 

Por otra parte los Centros de Estudios Locales recogen en diferentes ciudades los patrones aceptados de alcoholización entre adolescentes de último año de colegio secundario que se encuentran entre los 17 y 18 años de edad. El cuestionario utilizado indaga específicamente sobre las cantidades de bebida alcohólica estimadas como sociales en las fiestas juveniles así como actitudes y valores relacionados con la bebida alcohólica. Los datos de vigilancia epidemiológica comunitaria fueron recolectadas por instituciones públicas y no gubernamentales de diferentes sitios del país y son considerados a partir del año de  la realización del Estudio Nacional en 1999 hasta 2002.

 

Análisis de resultados

En la Argentina, la medida de ingestión habitual en épocas corrientes en los bebedores semanales de 16 a 64 años se sitúa sobre los 4,2 D.U.C. diarios. Aproximadamente 1260 ml de cerveza, o 420 ml de vino o 138 ml de bebida destilada. Las cantidades son mayores en los varones y los grupos de menor edad.(Cuadro 4)

 

Cuadro 4 . Cantidad promedio de bebida diaria (en “tragos” o D.U.C.) en los últimos doce meses según diferentes condiciones.

Valores ponderados. Población 16-64 años. Argentina 1999

 

 

 

Estas cantidades aumentan significativamente cuando son referidas a años que el entrevistado juzga que su consumo era mayor. En este caso el promedio alcanza los 11,5 D.U. Aproximadamente  3450ml de cerveza, o  1150ml de vino, o  380 ml de bebida destilada. Estas cantidades se acentúan también para varones y grupos de menor edad. (Cuadro 5)

 

Cuadro 5. Cantidad promedio de bebida diaria (en “tragos o D.U.C.”), en un año de mayor consumo al de los últimos doce meses, según diferentes condiciones.

ENSA. Valores ponderados. Población 16-64 años. Argentina 1999

 

 

 

Para efectos de este análisis se fijó operativamente el límite entre bebida moderada y abuso entre  72gr y 96gr de alcohol absoluto  diario,  aproximadamente 8 tragos o D.U.C., en los valores recogidos por el ENSA.

 

En las personas que, en los últimos doce meses, consumieron bebidas alcohólicas al menos uno o días por semana, el consumo de ocho o más D.U.C. diarios alcanza al  13,2 % del total de la población de 16-64 años.  Con diferencias por sexo y edad, que indican el crecimiento del abuso y de la proporción femenina en este punto, conforme es menor la edad del entrevistado (Cuadro 6).

Cuadro 6 . Consumos superiores a ocho D.U.C. diarios por grupo de edad y sexo

ENSA. Valores ponderados. Población 16-64 años. Sedronar. Argentina 1999

 

El abuso de bebida se presenta en todos los niveles educativos, sin embargo su proporción aumenta en los grupos conforme la menor educación alcanzada en el sistema formal. Este indicador, que compone con ocupación la dimensión del nivel económico social (NES) medida en los entrevistados, refleja los mayores niveles de abuso en el sector clasificado como Bajo y seguido en orden de importancia por el nivel económico social Alto. (Cuadro 7) (Cuadro 8)

Cuadro 7 . Consumos superiores a ocho D.U.C. diarios por nivel de instrucción

ENSA. Valores ponderados. Población 16-64 años. Sedronar. Argentina 1999

 

Cuadro 8 . Consumos superiores a ocho D.U.C. diarios por Nivel Económico Social

ENSA. Valores ponderados. Población 16-64 años. Argentina 1999

 

Las entrevistas a la población adulta residentes en hogares que abordó el Estudio Nacional de 1999 no volvieron a repetirse hasta la actualidad. En esta medida cobra importancia el sistema de vigilancia epidemiológica sobre la alcoholización juvenil y otras sustancias adictivas que integran los Centros de Estudios Locales dispuestos en  diferentes organismos públicos y no gubernamentales. Aún con la limitación de una distribución irregular y aplicaciones diferentes en el tiempo que no posibilitan estadísticas regionales, este seguimiento representa una lectura operacional  desde los mismos lugares donde transcurre la acción publica y privada en materia de prevención sobre el uso y abuso de sustancias psicoactivas.

Auscultar oportunamente los signos de una cultura cambiante ha sido uno de los beneficios más evidentes de este sistema. De esta forma el seguimiento de las diferentes presiones que se ejercen sobre la decisión de beber o de no hacerlo muestra algunas uniformidades en los diferentes centros que existen en el país.(Cuadro 9)

Cuadro 9. Percepción de los efectos de la disidencia en pares con relación al uso de bebidas alcohólicas en una fiesta. (Fuente: CEL 1999-2003)

La no inclusión dentro del grupo de bebedores en una fiesta juvenil constituye una conducta de disidencia que es interpretada como una situación de incomodidad en un porcentaje que ronda el cincuenta por ciento de los entrevistados por los Centros de Estudios Locales. Sin embargo la incomodidad que esto pueda causar al grupo de bebedores se sitúa en un rango significativamente menor. Dato que indica dónde se ubica la situación de fuerza y debilidad de una conducta social frente a otra.

 

Dentro de esta estrategia de seguimiento de los patrones de alcoholización juvenil se encuentra asimismo las consideraciones sobre las cantidades de bebida alcohólica  estimadas como normales dentro de la cultura de la fiesta estudiantil. Ante la situación hipotética de organizar un encuentro juvenil los estudiantes de 17 a 18 años establecieron las cantidades consideradas adecuadas para la fiesta, con diferentes tipos de bebida. Convertidas las cantidades a cc de alcohol absoluto se halla que el mayor consumo en alcohol absoluto es resultado de la bebida de más baja graduación alcohólica explorada por la encuesta. (Cuadro 10). Paradoja probablemente explicada por la menor percepción social del contenido alcohólico en bebidas como la cerveza y, por tanto,  con mayor tolerancia a su consumo y abuso.

 

Cuadro 10. Patrones de cantidades de bebida para una fiesta juvenil, según diferentes tipos de bebida. (Fuente: CEL 1999-2003)

 

Consideraciones generales

La producción vitivinícola de la Argentina dejó su impronta en la cultura de la bebida alcohólica acercándola mucho más a los patrones socioculturales de los europeos mediterráneos, extendidos hasta inicios de los ochenta, que a los pueblos sajones donde primaban el consumo de bebidas destiladas. Las pautas del vino caracterizaron inicialmente una cultura de convivencia con la bebida como integrante de la mesa familiar y ésta, a su vez, regulaba socialmente la oportunidad de su uso y de su magnitud.

La alcoholización, más cerca del bebedor beta que del gama en los términos de Jellinek,  expresaba una cultura de refuerzo del placer de la comida y el intercambio social antes que una acción neutralizadora sobre un sentimiento angustioso o de displacer. Precisamente la bebida dirigida como remedio de un estado de ánimo era una señal cultural de problema que frecuentemente era referido a la imagen del bebedor solitario.

En la Argentina, en el término de los últimos veinte años una importante inversión económica acompaño la modificación de este patrón de convivencia con la bebida, básicamente por la incorporación de la población de adolescentes y preadolescentes al mercado del consumo de bebidas alcohólicas.

 

La diferenciación del patrón de consumo se realizó con las cervezas que fueron extraídas de su consumo estacional, asociada al verano y de su vinculación como condimento alimentario para promoverla por su efecto farmacológico ligado publicitariamente a la liberación de la conducta. En esta medida el uso de alcohol jugó su reconocido papel  en la identidad de comunidades, grupos y culturas juveniles[21]  pero, en estos casos,  vinculando la fiesta al descontrol y a la bebida como camino para lograrlo. 

Sobre la base de hábitos de ingestión cotidiana cercanos a los 50 cc de alcohol absolutos diarios pero que podían escalar a más de 100cc en los años de mayor consumo, la desvinculación de la bebida alcohólica de la pauta alimentaria (y por tanto de la mesa familiar) en los más jóvenes, lleva a la hipótesis sobre la disminución o perdida de los controles familiares y su relación con el abuso de bebida de los más jóvenes.

Si el patrón tradicional permisivo que aceptaba el disfrute de la bebida alcohólica experimentó modificaciones en los elementos de la cultura que tendían a acotarlo frente al exceso, la evolución se ha inclinado en las últimas décadas hacia patrones de tolerancia al exceso, frecuentemente mencionado en la expresión popular como descontrol.

 

Estos cambios muestran una incidencia sobre todos los grupos, aún cuando esta es mayor sobre los grupos de mayor precariedad en el campo educativo y el económico. Esta vulnerabilidad social actúa necesariamente en la vida del joven traduciéndose en los factores de riesgo tradicionalmente identificados como los ambientes de la casa caóticos, la paternidad ineficaz, el fracaso en el desempeño escolar, pobres habilidades sociales, y la vinculación con pares de conducta problemática  [22].

La observación sistemática en diferentes comunidades muestra que el patrón sociocultural es particularmente severo con los que se apartan del consumo. La “fiesta” se encuentra normatizada dentro del abuso de alcohol y esto involucra no solo la aceptación de los jóvenes participantes sino también ámbitos sociales como la casa donde transcurre el encuentro y el  propio medio familiar 

Históricamente la concentración de la alarma social se ha realizado sobre los casos con dependencia al alcohol visualizado por el paradigma del síndrome de abstinencia. La tolerancia social banaliza los niveles de consumo “no-adictivos” sosteniendo una argumentación que refiere el abuso de alcohol como una forma general de ser cuya extensión en grandes grupos “normaliza” precisamente su existencia.

Situación paradojal si se quiere, en la medida que la población expuesta y con daño inicial deberá alcanzar los niveles más avanzados del problema para recibir entonces servicios específicos. Mientras tanto lo cierto es que, como señala una nueva mirada epidemiológica, con los niveles de consumo de alcohol de estos grupos se alcanza a la salud de la población como un todo y, en consecuencia, sus efectos adversos son también sobre el conjunto. El daño, por otra parte, va a mantener  correspondencia con el patrón del abuso [23] de una cultura permisiva moderada que ha virado hacia otra incondicional incorporando el exceso. En estos casos el  objetivo de la salud pública debe apuntar a la identificación de estos efectos que alcanzan a diferentes grupos de la población general y determinar las acciones necesarias en materia de prevención e información.

En materia de sustancias adictivas en general y particularmente en el caso del alcohol, las diversas estrategias empleadas han sido focalizadas en estos años sobre los aspectos más evidentes del problema. Si la estrategia preventiva debe establecer un sistema de señales de alarma que apunte a la detección precoz y en función de éste su atención oportuna, la profusión de medidas desde el campo de la rehabilitación, en contraste con el escaso desarrollo en el campo secundario puede estar señalando un sesgo considerable en la política sanitaria tanto en el diseño del currículo preventivo como en la capacitación y organización de recursos para la asistencia.

 

Bibliografía.