Marco de una
epidemiología comunitaria sobre sustancias adictivas.
Con miras a la situación general, la estrategia propuesta
responde a la necesidad de dar una línea de feed back a los programas sobre situaciones
de riesgo con sustancias adictivas para, de esta forma, apoyar a la acción de las
organizaciones locales vinculadas a la prevención y tratamiento.
De esta forma, la idea que orienta este proyecto es desarrollar desde la comunidad una red
de Centros de Estudios Locales con asiento en una pluralidad de organizaciones, para que
apoyen la integración de acciones preventivas y asistenciales en cada localidad y estén
en condiciones de estimar los alcances reales de sus programas con la información que
obtienen.
Los centros como núcleo de una estrategia en epidemiología comunitaria responden a un
enfoque caracterizado por la descentralización, la intersectorialidad, y la capacitación
sobre la propia práctica de trabajadores sociales, psicólogos, médicos, voluntarios,
maestros y profesores. Todos ellos, y otros más, constituyen lo que hemos llamado
"la primera línea de respuesta comunitaria" y son los protagonistas de una
metodología que busca la objetivación de situaciones y resultados programáticos para
dar sustento a las demandas de recursos y replantear, si es el caso, la propia estrategia
que desarrollan.
Los CEL o Centros de Estudios Locales fueron pensados como unidades integradas a los
programas comunitarios de tal manera que estos pudieran hacer con sus propios recursos el
seguimiento del problema en su comunidad aplicando procedimientos como la técnica de
ventanas epidemiológicas diseñadas para su operación en el marco de atención primaria
de la salud, por medio de la capacitación en servicio de los propios recursos
técnico-profesionales.
Esquemáticamente se propuso dar seguimiento a situaciones como :
· Variaciones en los roles familiares y en la estructura familiar.
· Características de los vínculos significativos con la sociedad.
· Tendencias en la evaluación del futuro y sus planes.
· Actitudes y valores sobre la comunidad y el país.
· Perfiles y cambios sociales en el campo de la sexualidad.
· Prevalencia del uso de sustancias psicoactivas
· Prevalencia de actitudes y comportamientos de riesgo
Las actividades de estos centros implican diferentes niveles de complejidad para recorrer
las etapas que implica un trabajo circular en la comunidad donde la información determina
la acción y esta a su vez produce nueva información.
El esquema siguiente expresa estas posibilidades:
Etapas de trabajo en la comunidad.
La cantidad de centros que pueden desarrollarse
en una comunidad no tiene un límite determinado y depende de la segmentación que un
programa preventivo haga de su acción y de la necesidad de los grupos por contar con
datos que apoyen su acción dentro de él.
La eficacia de la red depende de mantener la unidad de criterio y de procedimientos para
la recolección de indicadores básicos y de su proceso estadístico. Finalmente, y no
menos importante, depende de la comunicación y el intercambio, con una tecnología
adecuada, de las conclusiones a que llegan los diferentes grupos de cada comunidad sobre
la base de datos. Todos estos elementos hacen posible la caracterización de los problemas
locales y contribuye a ubicarlos en una perspectiva general que se amplia conforme avanza
el crecimiento horizontal de los CEL.
Experiencias
Sobre la base de la conceptualización elaborada desde 1986 en el Conicet y las
experiencias realizadas en distintos períodos , durante 1998 y 1999 se llevo adelante
desde la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha
contra el Narcotráfico, la aplicación más extensa del proyecto de centros de estudios
locales basados en ventanas epidemiológicas. Sus resultados mostraron a noviembre de 1999
que se contaba en el país con una red de 54 centros de estudios locales que incluían
aproximadamente 200 profesionales (educadores, médicos, asistentes sociales, psicólogos,
antropólogos, etc.) que trabajan en actividades de prevención y asistencia. La sede de
estos centros fueron diferentes instituciones como universidades públicas y privadas,
municipalidades, Cruz Roja , Hospitales, Club de Rotarios, Centros de Conicet, Comunidades
terapéuticas, Fundaciones y programas provinciales de prevención.
La página Web http:://www.geocities.com/cel50 , difunde la información obtenida, la
metodología aplicada y los responsables por centro.
Ubicación de los Centros de Estudios Locales
a noviembre de 1999
Centros de Estudios Locales.
En la actualidad, partiendo de los antecedentes de 1998 a nivel de Nación en la
Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el
Narcotráfico -SE.DRO.NAR- y a nivel de Provincia en la Secretaría de Asistencia y
Prevención de las Adicciones de la Provincia de Buenos Aires - SPAA- se propone
desarrollar una estrategia de relevamiento sistemático de las problemáticas locales en
relación al uso de sustancias adictivas en niños, niñas y jóvenes. Por otra parte,
consciente del papel activo que debe tener la comunidad para impedir el aumento de estos
problemas, considera que estas indagaciones deben articularse sobre un eje de
participación organizada y plena.
Esta definición general lleva a proponer el desarrollo de Centros de Estudios Locales que
organicen y coordinen con la comunidad la aplicación de instrumentos epidemiológicos
para la medición de conductas de riesgo con sustancias adictivas, la identificación
temprana de actitudes y comportamientos de riesgo y el seguimiento de los cambios en las
pautas normativas en este campo.
Al día de hoy se cuenta en la Argentina con una organización
comunitaria que puede recibir capacitación para su desempeño en el campo
epidemiológico, en dos niveles:
a. Nivel de los Centros de Estudios Locales (CEL)
Las tareas tienen que ver con capacitación para:
1. La organización de un equipo de trabajo con distribución de
funciones y responsabilidades relativas al desarrollo de un sistema de feed back para los
programas preventivos y/o asistenciales que lleva a cabo regularmente en su comunidad.
2. la ejecución sistemática de tareas de campo : esto incluye la
conducción de talleres breves de información para preparar a los grupos de la comunidad
en la producción de datos locales en materia de uso indebido de drogas mediante muestras
previamente configuradas y con instrumentos estandarizados
3. la producción estadística : el manejo del software necesario para
realizar el ingreso de datos a una base y la organización de la información local tanto
en su presentación estadística como en sus aspectos cualitativos. La elaboración del
material y la coordinación del análisis de los datos con los grupos comunitarios hasta
llegar a informe.
b. Nivel de grupos maestros en epidemiología comunitaria
Las grupos maestros son resultado de una selección en los grupos que realizan acciones de
prevención y asistencia de las adicciones en la comunidad y que ya tienen experiencia en
el monitoreo de acciones. El objetivo es formar instructores para la organización y
capacitación de nuevos centros de estudios locales
INTERDEPENDENCIA CEL-GRUPOS MAESTROS
La capacitación del monitoreo en epidemiología
comunitaria se realiza en dos áreas: la detección, capacitación y organización de
recursos locales en estos temas (Centros de Estudios Locales) y la validación de la
información obtenida en la propia comunidad (Diagnóstico epidemiológico comunitario).
En relación al primer punto se parte de definir las condiciones básicas para hacer
posible el desarrollo de un centro.
En relación al Diagnóstico Epidemiológico Comunitario se conviene entre los grupos de
la comunidad y el CEL las condiciones que aseguren la calidad de la información recogida
y posteriormente la participación plena de los grupos y el reconocimiento a su
producción.
Ventanas epidemiológicas.
El sistema de estadística general, en lo que hace a indicadores que consideren el uso de
sustancias adictivas, con un accionar lento y poco específico, no provee datos con la
oportunidad y adecuación requerida. Frente a esta situación se ha considerado que el
desarrollo de Centros de Estudios Locales basados en la aplicación de estudios focales o
ventanas epidemiológicas puede dar una respuesta más ágil de información y, también,
cruzar los límites sectoriales del ámbito institucional actuando como enlace entre
diferentes programas.
Ventana epidemiológica sobre conductas
de riesgo en niños y adolescentes escolarizados (Corin-Coral)
La prevención que se desarrolla dentro del ámbito de escuelas y colegios se enmarca
dentro de lo que habitualmente se cracteriza como el radio de acción de la prevención
primaria y secundaria .
Los severos trastornos en el campo del aprendizaje y en el de los vínculos sociales que
implica la dependencia o la adicción a las sustancias adictivas tiende a expulsar al
menor afectado por ella de las instituciones educativas. De esta forma el desgranamiento
de escuelas y colegios de los más afectados por los trastornos adictivos hace que por
definición el alcance de la prevención en escuelas y colegios se dirija necesariamente
hacia aquellos que no participan del consumo o bien que, habiéndolo hecho, se mantienen
todavía en el umbral que antecede a la adicción.
De esta forma la especificidad de un programa de prevención destinado al campo de la
población matriculada en una institución educativa se orienta hacia las problemáticas
relacionadas con el riesgo de la iniciación y con el del abuso. En ambas el objeto de
trabajo pasa por el sistema de creencias y representaciones inductoras o legitimadores del
abuso y no sobre la experiencia adictiva como sería el caso de otros grupos comprometidos
fuertemente con el consumo de sustancias adictivas. Es decir que la indagación de
creencias, normas, y prácticas de riesgo constituye el campo central para el diseño y
evaluación de contenidos preventivos que procuren anticiparse a la irrupción de
problemas cada vez mayores de un continuo creciente de trastornos.
El seguimiento epidemiológico en el campo del riesgo psicológico y social es una materia
básica a la hora de ponderar las diferencias en cuanto a vulnerabilidad y exposición que
enfrentan los grupos de niños, niñas y jóvenes. En este caso operativamente
circunscriptas al grupo de 10 a 11 años de edad y al de 16 a 17 años de edad.
La base de datos resultante es el área de trabajo para el diagnóstico de grupos de
riesgo y sus problemáticas específicas por parte de los responsables de la acción
preventiva en el campo educativo y comunitario. El proyecto de Centros de Estudios Locales
parte en su concepción del desarrollo de instrumentos para la evaluación de estos temas
y de la capacitación de grupos comunitarios para su análisis.
El ejemplo siguiente, tomado del análisis hecho por un Centro de Estudios Locales de la
ciudad de Córdoba, muestra un examen de las opciones de comunicación del escolar y la
confiabilidad que tiene el mundo adulto de referencia como su familia y su escuela.
Ante la pregunta ¿Cuándo tenés un
problema importante, con quién lo hablás primero?, casi la mitad de los niños
respondieron "mi mamá" o "mi papá"; ninguno marcó la opción
"un maestro". Pero al preguntársele a los jóvenes acerca de sus fuentes de
información acerca del uso de drogas solo un 8,4 % mencionó a sus padres y el 43,1 %
dijo "la escuela". Es decir que la principal fuente de información acerca de
las sustancias no es la más confiable para los jóvenes, quizás como parte del
descrédito en el que el mundo adulto cae para el adolescente a favor del grupo de pares.
Y los padres, que son confiables para los chicos de 15 años, parece que no saben qué
decir o prefieren no hablar acerca de los riesgos del abuso de drogas. O quizás no lo
vean como un problema que le atañe.
Córdoba. Programa Cambio. Centros de Estudios Locales. 1999. |
Esta muestra de un diagnóstico de situación realizado por los propios agentes
preventivos abre el campo de otra materia necesariamente vinculada a la misma como es el
caso de la metodología necesaria para hacer capacitación en el campo comunitario.
A diferencia de las campañas preventivas en torno a las drogas por los medios de
comunicación, en este caso lo que se busca es el desarrollo de destrezas comunicativas
por parte de quien hace la prevención (el maestro, el trabajador social, etc.) para que
pueda componer una conceptualización preventiva derivada de los datos (de sus propios
datos) dentro de las técnicas y estrategias que conoce y aplica en su trabajo con los
niños, niñas y jóvenes.
La identificación de métodos de
comunicación y aprendizaje existentes en una comunidad ayudará a determinar cómo se
generan y preservan ciertos conocimientos, hábitos, creencias y actitudes. ¿Cómo
aprendió la comunidad cierta información errada sobre la alimentación? ¿Quiénes son
los responsables de crear y divulgar mitos y tabúes relacionados con la salud?¿Cuál es
el origen de ciertas resistencias a los cambios? Una vez que se conoce cómo se originó
lo negativo y a través de qué métodos se transmite, es posible encontrar los métodos
más apropiados para contrarrestar sus efectos. De la misma manera se puede encontrar los
métodos para reforzar lo positivo que ya existe en la comunidad.
Estrategia de Comunicación. OPS-OMS |
La convocatoria a grupos de la
comunidad para el análisis y reflexión sobre datos locales no ha sido una experiencia
frecuente en nuestro medio. Por otra parte, el ejercicio de una epidemiología con mirada
hacia lo psicológico y lo social tiene una larga historia de censura y en la actualidad,
quizá como parte de esta historia, la predominancia de una mirada clínica-individual
opaca la visión de la naturaleza social de los problemas de uso y abuso de sustancias
adictivas.
De esta forma, investigar, explorar, probar, experimentar nuevas estrategias de
capacitación que enseñen al responsable de la acción como facilitar el conocimiento de
nuevos conceptos desde los datos empíricos, como elaborarlos en distintos grupos (niños
y adultos, padres y maestros, profesionales y voluntarios, etc) y como evaluar su propia
acción para ajustarla , es el paso siguiente al desarrollo de la base de datos de cada
uno de los CEL. Sin dejar de advertir que ya no se trata de un estudio puntual y ocasional
sino de una estrategia que establece una línea de feed-back o retroalimentación
constante de la acción.
Ventana epidemiológica sobre conductas de riesgo en niños y adolescentes en la
comunidad (Corin-C/ Coral-C)
La problemática del uso de sustancias adictivas en niños, niñas y jóvenes escapa al
ámbito de la institución educativa. Por el contrario, es frecuente que el desgranamiento
de alumnos a lo largo de los años encuentre en la comunidad un conjunto significativo,
especialmente de jóvenes, desvinculado de la educación formal. Esta situación implica
una diversidad de presentaciones del uso de sustancias adictivas, resultado de
problemáticas culturales que van desde las que se corresponden con las poblaciones de
niños, niñas y jóvenes trabajadores en los sectores informales de las áreas urbanas y
las de las zonas de producción agropecuaria (esto incluye también a las sustancias
legales), las relacionadas con los zonas balnearias y otros ámbitos de recreación,
etcétera. De distintas formas es claro la necesidad de investigar, desarrollar y evaluar
modelos preventivos que puedan partir de diferentes realidades y la organización de CEL
es la estructura que hace factible, por su carácter local, la comunicación y el
intercambio necesario para el desarrollo de estos modelos.
Hasta el presente, y sin dejar de considerar posibles cambios cuando se disponga de un
mejor conocimiento de estas poblaciones de niños y jóvenes, se piensa extender la
ventana epidemiológica de conductas de riesgo con las adaptaciones del caso para
poblaciones no escolarizadas. Pero es precisamente la selección de las formas
comunitarias de agrupamiento de los niños, niñas y jóvenes el verdadero meollo de la
cuestión en la comunidad. Esto es parte de la definición de los interlocutores que
realice el CEL y se analizará con mayor detalle más adelante.
Ventana epidemiológica en el campo de la salud (Estudio de emergencias).
El uso de sustancias adictivas y los problemas que ocasionan en la salud de quienes las
utilizan no es habitualmente un trastorno que alcance la consulta externa de un centro de
salud . La dificultad de los servicios de asistencia para visualizar los problemas de
consumo como un área de trabajo sanitario, la impregnación del problema con el tema de
ilicitud y las propias características de estos trastornos definidos por una fuerte
negación del que los padece, configuran, en el mejor de los casos, una consulta escasa y
, además, oculta bajo el trastorno sintomático o en la intercurrencia de otros
trastornos no estigmatizantes.
Sin embargo las crisis que el uso de sustancias suele producir, expresados como accidentes
y lesiones, cuadros de intoxicación aguda, descompensación por abstinencia, o
manifestaciones de pánico y depresión por mezclas o sobredosis, suelen desembocar en la
consulta de emergencias hospitalaria. Desbordados los controles habituales donde el uso de
sustancias adictivas está oculto, como resultado de una situación de urgencia y amenaza
vital, la sala de emergencias hospitalaria es el lugar donde acudir para buscar ayuda en
la mayor parte de los casos.
Sin embargo el registro estadístico vuelve a sumergir el diagnóstico bajo el motivo de
consulta sintomático haciendo que la estadística hospitalaria no refleje estas
problemáticas. Los motivos de esta situación son múltiples, algunos relacionados con el
funcionamiento de los propios servicios de estadística y otros con el funcionamiento de
profesionales y técnicos a cargo del servicio de atención. En la imposibilidad inmediata
de resolver estos problemas, el desarrollo de una ventana epidemiológica, como un estudio
ad hoc realizado por un período breve que no supera una semana, ha sido una alternativa
para el seguimiento de los problemas de uso de sustancias adictivas desde el área de
salud.
En atención a estos aspectos, se orientó el cuestionario de modo tal que fuese el propio
personal de la emergencia, quien se hiciera cargo de su aplicación, para de esta forma
contar con una metodología de alarma temprana que, desde las manos de los técnicos
locales, permitiera el seguimiento de temas como:
La relación de la consulta de emergencia con las sustancias adictivas,
Los problemas que determina esta consulta
Las características demográficas de usuarios y no usuarios de sustancias adictivas.
Finalmente, que esta tecnología fuera también un aporte práctico en:
Capacitación. Por medio de la actualización oportuna del cuerpo
profesional local, relacionado con la atención por crisis debidas a sustancias,
interacciones o vías de administración no habituales.
Asistencia. A través del establecimiento de procedimientos específicos
para la atención de urgencias ocasionadas en el uso de sustancias adictivas.
Prevención. Por medio de la detección de patrones de consumo para
áreas y grupos socioculturales en diferentes localidades y regiones.
Muestra, recolección de datos y proceso estadístico
Muestra y área programática.
Todo proceso de indagación en una comunidad
parte de una primera definición que consiste en especificar aquello que se quiere
conocer, en este caso las situaciones de riesgo . Cuando se acuerda que la problemática a
estudiar es relevante para esa comunidad y, en esta medida, justifica orientar esfuerzos y
recursos el paso siguiente es definir una metodología para acercar a esa comunidad a una
estrategia que le permita examinar el problema que la preocupa y poder, primero, diseñar
la acción y luego, evaluarla en un procedimiento circular de acción-investigación.
Aquí, la metodología de investigación por la que se ha optado, inscripta dentro de las
estrategias de Atención Primaria de la Salud, se aplica fundamentalmente en el campo de
los programas de prevención de las adicciones y , de esta forma, su destino es el apoyo
de los niveles operativos donde se lleva adelante la acción en la comunidad.
Esto significa definir instrumentos (en este caso las ventanas epidemiológicas) y un
área de aplicación de los mismos que tenga significación para la comunidad. Este
último punto es lo que habitualmente se define como "muestra".
El concepto más extendido sobre muestra es aquel que la caracteriza como una selección
de casos con una probabilidad conocida de ser seleccionados, es decir se trata de muestras
tomadas al azar y que son representativas de un conjunto mayor al cual se generaliza
(mediante procedimientos estadísticos específicos) posteriormente los datos
recolectados.
En el tema que ocupa este manual, no se descarta el diseño y realización de estas
muestras, sin embargo se piensa que a nivel de las comunidades es necesario completar los
esfuerzos con una estrategia que aborde en forma completa a las unidades (programáticas)
poblacionales. Este procedimiento que puede caracterizarse como "censo de pequeños
grupos" a los que se llama muestras intencionales o cualitativas tienen como objetivo
dar solo referencia de los grupos con los que trabaja el programa preventivo local. De
esta manera, el propósito es instrumentar una metodología para el estudio y seguimiento
de las conductas de riesgo en un área de la comunidad delimitada por el alcance de un
programa determinado, o área programática. Los límites de esta área están dados por
la acción que se lleva a cabo y tiene como requisito indispensable la descripción
exhaustiva del territorio (geográfico, humano, estacional, etc) que abarca y en el cual
serán válidos los datos recogidos.
Todos los jóvenes de último año de uno o varios colegios secundarios puede ser, por
ejemplo, una alternativa aceptable para un programa preventivo de un grupo de maestros
cuyo objetivo está centrado en esta población. Si las condiciones posteriores exigieran
extender el conocimiento al conjunto de estudiantes de una localidad, para planear una
política regional, será ese el momento de cambiar a otros sistemas muestrales que
cumplan con criterios probabilísticos y puedan generalizar a conjuntos mayores.
En síntesis, el campo de aplicación de los instrumentos epidemiológicos es un área
programática definida para estudiar los grupos que son objeto de acciones concretas en el
campo de la prevención o el tratamiento. En esta medida y, considerando que cada
respondiente solo se representa a sí mismo, la descripción precisa del área de
aplicación es esencial a efectos de conocer el grupo del cual se desprenden los datos .
Diagnóstico en áreas comunitarias
Sobre el alcance de inferencias y
conclusiones.
La idea que orienta el instrumento que se presenta nace de un interés por dar apoyo a
personas e instituciones que hoy constituyen la primera línea de respuesta desde el campo
comunitario a los problemas derivados del uso de sustancias. El maestro que da clase en su
grado, el entrenador que convoca y organiza a los jóvenes del barrio en un equipo
deportivo, el médico que atiende la consulta desde el hospital, la enfermera que hace el
seguimiento de casos desde la unidad sanitaria, el voluntario que apoya la organización
local para mejorar la calidad de vida de los vecinos, el psicólogo que da apoyo a la
escuela para padres, el trabajador social que actúa con los recursos de una comunidad
para promover su desarrollo. Todos ellos desde su práctica cotidiana delimitan un área
que responde a diferentes selecciones y, si bien quizá no haya un criterio común más
allá de lo que significa la necesidad de una respuesta social, lo cierto es que estos son
los ámbitos donde en la práctica se cumple la acción preventiva. Estos ámbitos
definidas por la acción constituyen las áreas programáticas sobre las que se instalan
las ventanas epidemiológicas organizadas desde el Centro de Estudio Local y, marcan los
límites hasta donde alcanzan las conclusiones de estos estudios.
Es un error pretender que los resultados puedan extenderse o generalizarse hacia áreas
más amplias de lo que es el campo programático local. Tampoco es objetivo de estas
técnicas. No sólo porque no han sido diseñadas con este propósito sino porque otros
alcances requerirían un esfuerzo de naturaleza diferente y otras exigencias
técnico-metodológicas.
El objetivo final que se busca con su puesta en marcha es el apoyo específico a programas
de acción que requieren objetivar la situación de su campo de trabajo concreto y medir
los resultados de una acción específica. En esta medida el limite de hallazgos y
resultados tiene el límite del territorio definido por el programa que se trate: las
escuelas de un sector de la ciudad, la matrícula deportiva de un club para ciertas
actividades y grupos de edad, la emergencia hospitalaria de una semana determinada, el
área de acción preventiva de una unidad sanitaria, los participantes de una sociedad
vecinal, los padres que asisten a un programa determinado.
En definitiva dentro del tejido urbano donde coexisten programas y esfuerzos diversos se
propone entonces instrumentarlos con procedimientos y técnicas que los ayude a comparar
resultados, evaluar cambios, difundir en un lenguaje universal los resultados y
dificultades de sus esfuerzos en la comunidad.
Un capitulo aparte lo compone las agrupaciones informales sin un ámbito institucional que
las contenga pero con fuertes lazos de protección recíproca e identificación entre sus
miembros. El caso que ejemplifica estos grupos es el de los niños de la calle y al que
llegan los operadores sociocomunitarios adentrándose en su territorio, la plaza, la
terminal de autobuses, la estación de tren, las inmediaciones de los mercados y la propia
noche que define nuevos espacios en las calles del centro de la ciudad. En estos casos el
área programática pasa a estar definida por el hábitat que ocupa el grupo de niños,
niñas y jóvenes como tal (Ejemplo: las cercanías de la parada de taxis en una
estación) y por los alcances del programa del operador (Ejemplo: concientización de los
líderes del grupo para la prevención del uso de inhalantes en los miembros más
pequeños).
Es decir,un área programática de una plaza o una terminal por ejemplo, pasa a ser
entonces el complejo mapa de territorios de los diferentes grupos que la habitan, en un
momento dado, y con los cuales el operador de calle tiene interlocución en su trabajo
preventivo.
Sobre el concepto de "devolución"
Los modelos tradicionales de diagnóstico comunitario se basan en una aplicación
metodológica que define a la coordinación como un recurso técnico que opera en forma
externa a la comunidad que estudia (aún cuando puede admitir algunas formas de
participación) y que corona su actividad con el informe o "devolución"
posterior de los resultados a la comunidad de donde partió la información. Es decir se
trata de un procedimiento de doble transferencia, primero de los datos de la comunidad al
observador externo y luego las conclusiones desde el observador hacia la comunidad.
El presupuesto sobre el que apoya ese modelo tiene que ver con una definición del
vínculo comunitario donde uno de los polos concentra el saber experto sobre el otro y lo
transfiere en tiempo y modo a determinar. En algunas de las experiencias realizadas esto
se tradujo por un conocimiento escasamente difundido, no solo por el interés o no que
pusiera en esto el grupo experto sino por la actitud del propio grupo "receptor"
que, al sentirlo una información "externa" difícilmente iba más allá de los
porcentajes más gruesos (generalmente de prevalencia de consumo) de un boletín
estadístico.
El proyecto de los Centros de Estudios Locales planteo como eje de su metodología la
integración de los grupos involucrados en la producción de información de su comunidad
y , a su vez, la idea que no hay ni un proceso de transferencia de información básica a
un grupo experto ni, tampoco, una transferencia de conclusiones hacia la comunidad. Es
decir, no hay "devolución". No la hay porque la información no ha sido vertida
en un lugar diferente al que la recogió. Los datos producidos dentro y por la comunidad
son analizados con el mismo principio.
Así como el proyecto de ventanas epidemiológicas, no se basa en una investigación
externa o ajena al grupo involucrado, tampoco entiende que los resultados deban elaborarse
en y desde otro ámbito que no sea el propio grupo Ahora bien, si la comunidad es la
responsable de la producción y del análisis de su información ¿Cuál es el papel del
técnico en este etapa diagnostica? La respuesta tiene que ver con una acción de
coordinación en los grupos de la comunidad que apunte a remover dificultades y facilitar
su trabajo de interpretación con los datos que han recolectado . Es decir, se trata de
hacer posible que los grupos intervengan activamente: primero en el análisis, luego en
las conclusiones que lo sintetizan, por último en las reflexiones sobre sus alcances y
recomendaciones. Esta modalidad de trabajo requiere entonces que el coordinador pueda
crear un puente entre los datos y los instrumentos (estadístico-conceptuales) para que la
comunidad pueda recorrerlo en su afán de comprender lo que pasa dentro de ella y
explicarlo.
El propósito de esta metodología es reunir en la práctica a la comunidad con sus
propios datos. Es la manera que el médico obtenga explicación no solo de la consulta del
menor que inhala sino de su emergencia en la estación de trenes o en la plaza, que el
psicólogo visualice la tolerancia social en la que prospera el síntoma que atiende, que
el maestro perciba en los escolares que están y también en los que ya no están, el
diálogo global de escuela y comunidad que está más allá de su grado.
Si la reflexión sistemática, se fija como proceso en la comunidad, es posible que la
misma actúe más allá de la mera información sobre sustancias para pasar a ser una
herramienta de concientización y, también, de organización preventiva con acciones
intencionadas y eficaces.
Pautas de orientación para el análisis de datos.
El proyecto de Centros de Estudios Locales ha desarrollado las presentes pautas con la
expectativa de aportar a los sectores comprometidos con el trabajo de prevención un
instrumento que facilite el análisis comunitario de los datos aportados por las ventanas
epidemiológicas.
Estas pautas responden a una categorización de la acción preventiva que la concibe para
ser realizada por grupos bien definidos, dentro de un programa específico que se propone
evitar modos de vinculación con las sustancias adictivas "perjudiciales para el
individuo, la sociedad o ambos" .
Las organizaciones locales en el área educativa, sanitaria o del desarrollo comunitario
constituyen la base sobre la que apoya esta metodología que tiene por objetivo general :
Facilitar que la comunidad:
Descubra
Compare
Relacione
Comprenda
Interprete |
el material resultante de las ventanas epidemiológicas relacionado de manera directa o
indirecta con :
Los conocimientos adquiridos sobre las
sustancias adictivas
(sistema de creencias y representaciones).
La actitud ante las sustancias adictivas.
La conducta con las sustancias adictivas. |
Procedimientos
La coordinación del diagnóstico comunitario se
organiza en tres etapas:
1. La primera etapa consiste en explorar el medio para
llegar a definir el diseño de una metodología de análisis de datos que
a.
Identifique los grupos y organizaciones que son interlocutores en la
materia
b.
identifique y utilice los recursos y formas de aprendizaje ya
existentes en la comunidad.
2. La segunda etapa examina por un lado y coteja por
otro la información recolectada por la ventana con la percepción que tienen sobre los
mismos temas los propios miembros de la comunidad que
han sido convocados.
3. La última etapa es dar el formato necesario a la
información estadística (base de datos) y teórica (biblioteca comunitaria) para su
libre consulta
por parte de los responsables del diseño y
ejecución de programas de acciones de prevención
En la primera etapa la coordinación debe lograr la identificación de
los grupos y organizaciones locales que son significativos en cuanto a la prevención a
partir de un relevamiento elemental que tome en cuenta:
Los agrupaciones locales relacionadas con la prevención
Quiénes son y que objetivos procuran?
Cuántas son y con que recursos cuentan?
Cual es el alcance real de su acción?
La información de la que disponen
sobre incidencia (casos nuevos) y prevalencia (casos existentes)
sobre los determinantes del consumo
sobre los tipos de consumo
En forma paralela se debe también llegar a especificar cuales son las formas de
comunicación y aprendizaje existentes en esa comunidad que generan, preservan y
transmiten conocimientos, hábitos, creencias y actitudes vinculados a las sustancias
adictivas.
Esto implica que el coordinador debe examinar y describir:
¿Cuáles son las opciones usuales de comunicación entre diferentes grupos?
¿Quiénes ha sido los responsables de crear y divulgar información relacionada con las
sustancias adictivas?
¿Quienes son los portavoces locales reconocidos en la materia ?
¿Cómo transmiten su mensaje preventivo habitualmente y cual es su cobertura real?
Esta información previa es tomada en cuenta por el coordinador para hacer una primera
convocatoria de los que identifica como interlocutores locales significativos (que tiene
un papel en el campo de la prevención o en la toma de decisiones) para hacer el análisis
de los resultados obtenidos en las ventanas epidemiológicas .
La segunda etapa se centra en la convocatoria y organización de
los grupos interlocutores. El objetivo es que se realice la interpretación de los datos
recogidos por grupos de diferentes contextos sociales. De esta forma comenzar a
desentrañar la naturaleza y amplitud de los problemas de abuso de sustancias que tiene la
comunidad , discutir sus orígenes y considerar los soportes culturales y sociales que los
hacen posibles.
La convocatoria (de amplitud y duración a definir en cada circunstancia) se orienta
dentro de una estrategia de trabajo basada en la conformación de grupos focales que
exploran y/o confrontan aspectos puntuales recolectados por las ventanas.
El Coordinador necesita antes de la convocatoria haber definido los aspectos siguientes
que serán la base para el desarrollo del análisis:
1. Con respecto a la metodología
¿Cuáles son las ideas eje que trabajara cada grupo convocado?
(selección de
items de la ventana y explicitación de criterios seguidos para llegar a esto)
La información recolectada por cada instrumento difícilmente pueda ser analizada en
su totalidad por un grupo. Se hace necesario la selección de ítems por parte del
coordinador que estime como más relevantes para que sean trabajados por un grupo en
particular.
¿Cuál es el orden, formato y consigna apropiada para que el grupo pueda analizar la
información seleccionada ?
La información seleccionada debe ser comunicada por el coordinador de manera tal que
facilite el análisis de los grupos. Ejemplos de esta preparación se encuentran
difundidos en diferentes manuales de educación comunitaria .
¿Cuál es la forma como se recogerá las conclusiones de cada una de las reuniones para
luego poder difundirla con las autorías que correspondan?
2. Con respecto a la coordinación
¿Cuál será el manejo del encuadre de la reunión?
Tiempo, lugar, tipo de coordinación, integración de las disidencias, etc.
¿Cuál será la estrategia para integrar los aportes grupales?
Integrar en la estrategia los momentos relativos al análisis, las conclusiones y las
recomendaciones.
3. Con respecto a las características del grupo
¿Cómo se vincula su posición como grupo dentro de la comunidad con las temáticas
analizadas?
Examinar posibles conflictos de intereses que puedan estar latentes en el grupo.
¿Qué tan homogénea es su composición?
La modalidad de coordinación de los Grupos Focales se organiza en torno a dos
procedimientos:
a. Exploración. (En cada caso y como resultado de
la primera etapa el material a trabajar esta seleccionado de acuerdo al grupo y tiene el
formato adecuado para su análisis) El coordinador del grupo dirige a los
participantes hacia las preguntas de las ventanas y las respuestas obtenidas que son los
ejes del trabajo a realizar con el grupo. Esta modalidad es utilizada para ampliar la
descripción de aspectos tales como las relaciones familiares visualizadas por el niño
(Corin) o la elección de alternativas al tiempo libre ligadas a la integración o al
aislamiento (Coral), etcétera. Por ejemplo ¿Cuál es la percepción del sistema de apoyo
familiar o educativo ante las situaciones de crisis de acuerdo a la ventana?¿Cuál es el
perfil de la población que responde las preguntas y su coincidencia con el área del
programa? .
b. Confrontación. Esta modalidad se basa en cotejar
los puntos de vista del grupo focal con los datos obtenidos por la ventana. La técnica se
basa en el supuesto de que al ser la información revisada dentro de otros moldes (los del
grupo focal) y enfrentada a otras percepciones (los escolares, los estudiantes, la
consulta, etc.), podrá obtenerse una diversidad de visiones mas cercana a la realidad
comunitaria. Las sesiones de confrontación toman los temas vinculados con el consumo y la
tolerancia social como por ejemplo : la invitación a una fiesta donde se consume
marihuana, etc.) , las creencias que legitiman algunos usos (las cantidades de alcohol
pautadas como sociales, etc.)
El coordinador en la tercera etapa tiene a su cargo llevar los diferentes
aportes de los grupos focales a la base de datos, en un formato que garantice su
disponibilidad para consulta de los responsables de la acción preventiva. Se organiza las
diferentes producciones de los grupos focales como una biblioteca comunitaria donde
constan las posiciones de los diferentes grupos locales a partir de la información
recolectada.
Es función del coordinador difundir la existencia de esta información y promover su
consulta y su revisión en la toma de decisiones locales sobre temas vinculados al uso de
sustancias adictivas.
Algunas reflexiones finales sobre
investigar y prevenir
(basado en el capitulo V de Uso de
Sustancias Psicoactivas :investigación social y prevención comunitaria. H.Míguez.
Editorial Paidos.)
Durante los años sesenta y parte de los
setenta, la humanidad participó de un proceso de extrema valoración del conocimiento
científico y tecnológico. Una ilimitada confianza en la capacidad de la ciencia por
resolver todos los problemas de los hombres caracterizaba la visión de esos años. Los
problemas de desarrollo eran básicamente visualizados como esfuerzos de transferencia de
tecnología desde los centros de mayor desarrollo hacia los grupos más marginados.
El paso de esas décadas han mostrado sin embargo que estas expectativas depositadas en la
ciencia de ese momento estaba lejos de cumplirse. La propia Organización Mundial de la
Salud señaló como la búsqueda de un rápido desarrollo sin contemplar al medio y a las
personas se había traducido en definitiva en una feroz depredación del ambiente y en el
ensanchamiento de una brecha cada vez mayor entre países ricos y pobres .
El avance tecnológico formidable de los últimos tiempos no significó un progreso
similar desde la calidad de la vida de las poblaciones en su conjunto y, hoy, en una misma
unidad geográfica se asiste a estilos de vida que entran en el siglo XXI con otros que
apelan a la sobrevivencia con una tecnología propia de la cultura neolítica.
Un proceso de urbanización aluvial acompañada de extremos cambios sociales, ha tenido
fuertes efectos en la alteración de los vínculos familiares y comunitarios. La
despersonalización de las relaciones, la preeminencia de una comunicación masiva y
vacía de contenidos significativos en la vida de las personas, ha socavado estos sistemas
tradicionales de apoyo psicológico y , de esta manera, redujo la capacidad de los
individuos para enfrentarse a las aflicciones, las enfermedades y las incapacidades.
Hoy desde diferentes ámbitos se señala la pérdida de estos mecanismos de apoyo familiar
y comunitario como parte explicativa del avance de problemas como la violencia , la
neurosis, y el uso indebido de sustancias psicoactivas como el alcohol y las drogas.
Paradójicamente, con distintas raíces, los fenómenos de despersonalización y
empobrecimiento afectivo parecen ser puntos de contacto entre grupos de situaciones
socio-económicas opuestas pero, si hay algún punto común en alguno de sus problemas,
existe también un lugar de profundo desencuentro, los recursos de que dispone cada uno
para la prevención y asistencia.
En muchos países de América latina, los problemas de salud, entre los que se cuentan los
relacionados con el alcoholismo y la farmacodependencia, transcurren en una situación
donde importantes grupos de población no tienen un acceso efectivo a los servicios de
salud. En este marco de necesidades y situaciones desiguales la prevención comunitaria,
sostenida por todos los estamentos como un campo fundamental de la lucha por una mejor
calidad de vida, fue huérfana la más de las veces de un apoyo sistemático que le diese
fundamento a su recorrido.
En este sentido, el tema del uso indebido de sustancias psicoactivas, fue un triste caso
demostrativo en la región de cómo la afluencia de recursos económicos no era una
garantía de eficacia en los programas. La dilapidación en ocurrencias surgidas del
interés de figuración pública, el manejo antojadizo de fondos sin evaluación de la
eficacia de su aplicación, e incluso en algunas situaciones el manejo irregular de esos
fondos sin control técnico, condujo finalmente después de diez años a que la discusión
de hoy en muchos sitios tenga como tema central la legalización de las drogas.
Lo cierto es que hablar de prevención del uso de drogas en muchos lugares de la región
es hablar de una acción que no tuvo origen en la investigación, más allá de la cita
estadística obligada; es referir a un grupo de acciones que no fueron pensada en función
de lo que ocurría en la comunidad sino en transferencias mecánicas de mensajes y
conceptos de países que, paradójicamente, tampoco habían encontrado caminos de salida
al problema.
En este contexto la tecnología médica de reparación y las campañas publicitarias
preventivas de los medios de comunicación no sólo no lograron interrumpir el avance
epidemiológico del problema de drogas sino que no pudieron contrarrestar sus propios
efectos, "farmacologizando" el comportamiento y las relaciones humanas al
promover comercialmente el atajo químico frente a cada conflicto.
Frente a esta situación el camino de la acción preventiva y los Centros de Estudios
Locales optó por revalorizar el aporte de la investigación social como nutrimento
indispensable de los programas tanto en lo que hace a su diseño como a su evaluación.
Para esto fue necesario asumir que los procedimientos en juego no eran los modelos
clásicos de la indagación científica como los concebía el ambiente positivista de la
época sino que estos se correspondían con una estrategia centrada en la participación
social, el ámbito local y la capacitación del recurso existente en los programas de
prevención y asistencia.
Esta preocupación tenía que ver por un lado con una forma de concebir la investigación
como apoyo sistemático de los programas de prevención. Por otro como una herramienta
ágil que sirviera a los responsables del diseño de políticas de salud y, también, a
los diferentes agentes que tienen relación directa con el problema.
La necesidad de dar respuesta a estas situaciones difícilmente abordables con el criterio
de la medicina individual inclinó a la prevención comunitaria a buscar el auxilio de la
investigación social para intentar comprender y diseñar su respuesta de acuerdo a la
extensión de los trastornos vinculados al abuso de sustancias psicoactivas.
Esto implicó que al abordar el tema de la investigación se entrara necesariamente en la
discusión de dos preguntas sustantivas en la definición del método a utilizar ¿cómo
conocer la realidad ? y ¿ para qué conocer la realidad ?.
Las experiencias realizadas se orientaron por un "como" que transcurría por
fuera del marco tradicional que sostiene la separación entre el sujeto (investigador) y
el objeto (los grupos). Se procuró mantener como eje un paradigma diferente basado en :
Capacitar a las personas para el manejo de las técnicas de investigación.
Reconocer a la ciencia como parte de la vida cotidiana de toda la gente.
Revertir la información a la gente en el lenguaje y formas culturales en que dicha
información fue originada.
Mantener un esfuerzo consciente en el ritmo de acción/reflexión
La respuesta a ¿Para qué se investiga ? se dio pensando en ampliar los niveles de
conciencia de los grupos involucrados acerca de su propia realidad comunitaria. Para que
la acción que busca la prevención no se resuelva en actuar en cualquier sentido sino
hacia aquellas acciones que producen las transformaciones necesarias para favorecer el
desarrollo de la salud en los grupos expuestos.
De esta manera las experiencias refieren a formas de investigación que se acercan a los
modelos de indagación participativa en el sentido de que se propone que los involucrados
en el proceso participen del conocimiento, integrando la investigación social y el
trabajo preventivo-educativo. De esta manera se produce la creación colectiva de un nuevo
conocimiento sobre sí mismos y sobre la propia realidad, integrando el componente
educativo y el preventivo en el proceso.
La investigación que apoya a la prevención comunitaria tiene como característica
principal que la gente se autoinvestiga y que su objetivo central es el cambio de las
condiciones que inciden sobre su calidad de vida. Para esto se hace necesaria su
participación en diferentes formas.
En las experiencias de los Centros de Estudios Locales la búsqueda del mayor nivel de
participación se acompañó de permanentes pujas y reacomodamientos entre las presiones
para restringirlo. Parte del juego de fuerzas inevitable en sociedades desiguales,
integradas por grupos con intereses y visiones diferentes, la acción pasó por diferentes
momentos y la participación en ella tuvo avances y retrocesos.
En todos los casos, fue necesario tener presente que la participación era parte de la
definición preventiva extendiendo su alcance sobre la sociedad en la que el grupo existe
y también hacia dentro, hacia los propios miembros del grupo. Es decir una definición
que resulta no sólo del objeto de la tarea sino también de la manera específica como se
lo aborda.
Parte de la respuesta a la pregunta inicial de para qué se investiga se relaciona con la
población definida como blanco prioritario de la acción preventiva. En este sentido
cuando se trata de circunscribir una población "en emergencia" , aún sabiendo
la universalidad del problema, la mirada se dirige hacia los que frente a la situación de
exposición al consumo se presentan con los menores recursos sociales para manejarse con
él.
Sin desconocer la presencia de los problemas del abuso de alcohol y las drogas en grupos
favorecidos económicamente, lo cierto es que las dificultades de los sectores marginales
para el acceso a los servicios de salud y educación marcan un cuadro de vulnerabilidad
que no se repite en otros sectores, dada la gravedad y la urgencia que estos trastornos
asumen en sectores de alto riesgo social.
Desplazados por la falta de trabajo y de oportunidades, han buscado los intersticios
esenciales para la sobrevivencia, configurando la explosión del sector urbano marginal.
La "favelización" en las ciudades y la expansión de los grupos de niños y
adolescentes "de y en" la calle, son indicadores de esta situación.
El fenómeno no se limita al hecho económico sino que origina una nueva síntesis
psicosocial que, desde la pobreza, se expresa por la adopción de modos de comportamientos
y sistemas de representaciones de la realidad distintos a los manejados hasta el presente.
En los asentamientos de la pobreza, las características que regían
los vínculos de la familia nuclear se modifican. De una u otra manera, los sistemas que
tradicionalmente se hacían cargo de la angustia colectiva como la familia y la vecindad,
están en crisis y tienden a adquirir nuevas configuraciones para subsistir. El
hacinamiento y el trabajo infantil, hace de la calle el nuevo territorio del menor. Un
espacio donde el maltrato, la explotación y el despojo lleva al agrupamiento de niños y
jóvenes de la calle como una forma de salvavidas social. Pero el costo del rescate de la
violencia familiar o del abandono por estos salvavidas, puede significar otros problemas
como el compromiso con la economía ilegal de las drogas que a través del minitráfico
barrial hace circular el alcohol, los inahalantes, los psicofármacos, las drogas
ilícitas como la marihuana y la cocaína.
Aquí también es claro, lo que tantas veces se ha dicho acerca de la
condición de síntoma de la droga, pero un enfoque realista indica que la superación del
atraso y la pobreza en los que viven importantes sectores sociales no son situaciones que
puedan ser superadas a corto plazo. Atar la prevención a la superación de estos
problemas es, hoy por hoy, suspender indefinidamente la acción.
En las áreas urbano-marginales, el desafío en lo inmediato, consiste
en proponer alternativas viables en el campo psicosocial que disminuyan la vulnerabilidad
frente al problema del abuso del alcohol y las drogas.
La prevención del uso indebido del alcohol y las drogas debe
orientarse hacia los problemas de la desorganización social responsable de los aspectos
epidémicos del problema. Una estrategia preventiva sustentada en la investigación con
participación comunitaria y la canalización, en consecuencia, de recursos técnicos que
ayuden a reconstruir el tejido social dañado puede ser la alternativa necesaria en este
momento Desarrollar la prevención desde los jóvenes a partir de su
organización no es una tarea que pueda encararse desde la difusión de los problemas de
las drogas. Es orientar su entusiasmo hacia la promoción de acciones en el ámbito del
barrio, del trabajo y por su propia participación en él. Esto requiere incluir
metodologías sobre desarrollo comunitario juvenil, que atiendan especialmente las
alternativas locales de encuentro social y que tengan sustento en la investigación de los
propios participantes en el campo de su comunidad.
La información socio - epidemiológica resultante de este trabajo puede comenzar a
constituir la retroalimentación necesaria que ayude a aprender de los errores y permita
recorrer el camino de aprender de la experiencia .
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