EMERGENZE TRAUMATOLOGICHE

TRAUMA
CRANICO
Il trauma cranico
rappresenta per frequenza e per impiego di risorse, uno dei maggiori
problemi sanitari. Nel mondo ogni 15 secondi c’è un trauma cranico, ogni
12 minuti muore un paziente per trauma cranico : In itali c’è una
incidenza tra le più alte dei paesi industrializzati ; almeno
200-300 persone per 100.000 abitanti, ogni anno sono ricoverate in
ambiente ospedaliero dopo un trauma cranico, con mortalità di 10 casi su
100.000 abitanti / anno. Il trauma cranico è responsabile del 50% di
tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi :
L’incidenza più alta è nei giovani, con picco tra i 15 ed i 24 anni e
picchi secondari comprendenti i bambini e gli anziani : La fine
della primavera e l’estate rappresentano i periodi annuali in cui
avvengono più traumi cranici, mentre il venerdì ed il sabato (pomeriggio
e notte) i giorni della settimana a più alta frequenza. Le cause dei
traumi cranici sono :
- incidenti stradali (48%)
- cadute accidentali ed incidenti domestici
(25%)
- attività sportive (10%)
- incidenti sul lavoro (8%)
- aggressioni (4%)
- altro (5%)
Più del 50% dei pazienti con
trauma cranico grave ha un politrauma associato, tutto ciò porta
ovviamente a costi sociali molto elevati !
Classificazione
In base al meccanismo di
impatto il trauma cranico può essere suddiviso in tre
tipi :
- contro superficie piana
- contro piccola superficie aguzza
- compressione (compreso tra due superfici
piane)
Nel primo tipo l’urto è
contro una superficie piana, ampia, con conseguente deformazione della
scatola cranica ; se la deformazione dei tavolati ossei supera i
limiti di tolleranza e di elasticità della struttura, si genera una
frattura lineare con inizio alla immediata periferia della
deformazione. Al contrario, se la superficie di impatto contro il
cranio è piccola e, possibilmente, appuntita, si verifica una
introflessione dei tavolati ossei con formazione di una frattura
infossata e conseguente danno diretto (lacerazione) dei rivestimenti
dell’encefalo (dura) e dello stesso parenchima cerebrale. La
superficie di impatto può essere piccola ed essere costituita da un
"proiettile" lanciato contro il cranio ad alta velocità. A seconda
della velocità e della forza cinetica posseduta dal proiettile, questo
potrà penetrare e/o attraversare il cranio fino a fuoriuscire dalla
parte opposta al punto di entrata ; nel suo percorso il
proiettile cede parte della sua forza cinetica ai tessuti
attraversati. Il terzo tipo è costituito dai traumi da compressione,
traumi con conseguenze più gravi : il cranio è compresso tra due
superfici piane contrapposte (es. tra un muro caduto ed il
terreno).
Da un punto di vista cinetico
il trauma cranico può essere definito :
- da decelerazione, se nell’impatto
rallenta la velocità fino a fermarsi, come avviene nella caduta
accidentale
- da accelerazione, se il cranio aumenta
la sua velocità, come avviene ad una persona urtata da un’auto in
corsa
Il trauma cranico può esser
suddiviso, in base alla presenza o meno di una comunicazione tra
contenuto intracranico, asettico, ed ambiente esterno, settico,
in :
la differenza sostanziale tra
i due tipi è la concreta possibilità, nel trauma cranico aperto , di
complicanze settiche, quali meningite, encefalite, empiema sottodurale
ecc.
L’ impatto provoca effetti
immediati :
- sui tessuti epicranici :
escoriazioni, contusioni, ferite lacero-contuse talora con copioso
sanguinamento data la notevole vascolarizzazione, fino a giungere ad
avulsione di gran parte del cuoio capelluto (ferite a scalpo)
- sul cranio : fratture lineari,
irradiate, depresse, infossate, a seconda del tipo di impatto e
della forza applicata
- sul tessuto cerebrale : contusioni
e lacerazioni cerebrali, quasi sempre multiple e diffuse dovute a
colpo diretti, a contraccolpo ed a movimenti di
accelerazione/decelerazione e rotazione delle strutture contenute
all’interno della scatola cranica. Queste lesioni cerebrali hanno
carattere evolutivo, possono aggravarsi ed estendersi nelle ore
successive al trauma.
Entità cliniche più
frequenti
Commozione
cerebrale : è la improvvisa perdita di coscienza che subentra
dopo un trauma cranico, con durata max di 30 minuti : Lo stato di
coma superficiale, con presenza di riflessi cutanei, mucosi
ecc. ; talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con
euforia, crisi ipomaniacali, residua sempre una lacuna
mnesica .
Contusione
cerebrale : per effetto del colpo o del contraccolpo
traumatico il tessuto cerebrale subisce una lesione. La sede più
frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed
occipitali ; la clinica dipende dai danni secondari (edema ed
ipertensione endocranica ecc.)
Ematoma sub-durale :
di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo libero di
alcuni giorni, compaiono i segni neurologici che variano a seconda
della sede interessata e sono accompagnati da irrequietezza, cefalea,
sonnolenza, crisi epilettica, fino ad arrivare , con il progressivo
sviluppo dell’ematoma ad un quadro di "ipertensione
endocranica"
Ematoma extra-durale (o
epidurale) : di origine arteriosa (in genere si ha
lacerazione dell’arteria meningea media), a sviluppo rapido ; già
dopo poche ore possono svilupparsi i segni dell’ipertensione
endocranica
Lacerazione cerebrale :
determinata spesso da ferite da arma da fuoco. Come per la
contusione,
si accompagna ad edema ed
ipertensione endocranica
Ipertensione
endocranica :
ogni tipo di trauma cranico
può complicarsi con :
- aumento della massa emorragica
- aumento della produzione del
liquor
- perdita dell’autoregolazione
vascolare
- edema tissutale
il tutto porta alla
"ipertensione endocranica", con coma ingravescente fino all’exitus.
All’interno della scatola cranica, chiusa ed inestensibile, si
trovano tre componenti :
- il parenchima nervoso
- il liquor
- il sangue
Ogni aumento di volume di uno
di questi componenti deve essere compensato dalla riduzione di un
altro, altrimenti si avrà lo sviluppo della ipertensione
endocranica , la cui instaurazione non è direttamente
proporzionale all’aumento di volume ; inizialmente si ha una fase
di compenso nella quale l’aumento della pressione intracranica è
compensata da una riduzione del liquor e del sangue, in una fase
successiva si ha l’esaurimento del compenso per poi assistere ad una
fase di crescita esponenziale ; per minimi aumenti di volume si
ha un notevole rialzo della pressione intracranica (curva di
Langfitt).
Attenzione :
- la pressione arteriosa per mantenere
costante il flusso ematico cerebrale aumenta, per cui questa
ipertensione arteriosa compensatoria non dovrà essere trattata
farmacologicamente
- l’aumento della PaCO2 provoca una
vasodilatazione, con peggioramento della pressione
intracranica
- l’aumento della PaO2 provoca
vasocostrizione, pertanto riduce la PIC
I traumi cranici
frequentemente determinano frequentemente ipertensione cranica
per :
- aumento della componemte parenchimale
(edema)
- aumento della componente ematica
(contusioni, lacerazioni, ematomi)
- aumento della componente liquorale
(difetto di circolo o di riassorbimento)
Conseguenze
dell’ipertensione endocranica :
- riduzione del flusso ematico
cerebrale
- compressione del microcircolo e del
letto capillare
- dislocazione delle strutture cerebrali
con la formazione di ernie
La gestione extra-ospedaliero
del trauma cranico si articola in 5 fasi :
- controllo della scena
- osservazione clinica primaria
- osservazione clinica secondaria
- trasporto
- consegna del paziente al reparto di
accoglienza
sorvolando il primo punto e
l’ABC della osservazione clinica primaria, punti che verranno
ampiamente trattati nel capitolo del politraumatizzato ; tenendo
bene in mente che non si dovrà arrivare a valutare gli altri punti
senza previa vautazione ed eventuale trattamento dei punti
sopracitati, entriamo nello specifico andando a valutare il punto D
(disability).
Nella valutazione primaria
del nostro paziente effettueremo il cosiddetto "breve esame
neurologico" determinando il livello di coscienza utilizzando la
scala AVPU che analizza lo stato di allerta del paziente
(ricorda il suo nome, è vigile, orientato), la sua risposta agli
stimoli verbali e dolorosi e la mancanza di risposta a qualsiasi
stimolo ; e valutando il diametro delle pupille e il riflesso
fotomotore. Effettueremo poi, nella valutazione secondaria un esame
neurologico più dettagliato basandoci sulla scala GCS che ci
permetterà in maniera molto semplice di stabilire la gravità del
trauma ed in quale ospedale porteremo il paziente, ricordando che il
motto è : "portare il paziente giusto nell’ospedale
giusto".
In base ai valori del GCS, i
traumi cranici vanno distinti in :
- gravi Þ
GCS < 8
- moderati Þ GCS 9-12
- lievi Þ
GCS 12-15
Comunque un trauma cranico
con GCS < 13 va indirizzato ad un dipartimento di emergenza-urgenza
almeno di 2° livello.
Dal trauma cranico derivano
fondamentalmente danni di tipo
- primario (danno assonale diffuso, danno
focale)
- secondario (sistemico ed
intracranico)
I danni secondari di tipo
sistemico sono : ipossiemia, ipotensione arteriosa, ipercapnia,
severa ipocapnia, febbre, iposodiemia, CID ; quelli di tipo
intracranico sono : ematoma, rigonfiamento cerebrale, vasospasmo
cerebrale, infezioni intracraniche, epilessia. E’ ovvio che noi non
possiamo intervenire sul danno primario, possiamo e dobbiamo
intervenire cercando di prevenire e /o curare rapidamente il danno
secondario sia sistemico che intracranico, scoprendo e correggendo le
condizioni avverse che si manifestano come insulti secondari e
mantenendo il cervello in buone condizioni di nutrizione,
ossigenazione e perfusione ; il cervello traumatizzato è molto
sensibile agli insulti secondari ; basti pensare che un singolo
episodio di ipotensione arteriosa o di ipertensione endocranica anche
di pochi minuti può essere sufficiente ad arrestare la circolazione
cerebrale con danni irreversibili .
L’obiettivo del nostro
trattamento sarà quello di evitare, prevenire,
trattare :
- ipotensione
- ipossiemia
- ipercapnia
- epilessia
Quando ci troviamo difronte
ad una PA< 90 mmHg in un paziente con trauma cranico bisogna
sempre sospettare lesioni associate, quindi andare a valutare quali
sono ed intanto provvedere alla correzione della ipotensione che è uno
di quei fattori che aggravano l’ipertensione endocranica, incannulando
due grosse vene di calibro adeguato ed infondendo soluzioni
ipo/ipertoniche : Normalmente i fluidi nel trauma cranico
dovrebbero essere somministrati con giudizio, per prevenire
l’overidratazione che aumenta l’edema cerebrale. L’ipossiemia
si rileva con l’emogas (analisi intraospedaliera), con la
saturimetria al dito o transcutanea ed in maniera indiretta o presunta
attraverso l’osservazione clinica ( colorito, gravi turbe della
dinamica toracica, della frequenza e/o del ritmo respiratorio ;
si corregge con :
Pnx Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ drenaggio
pleurico
materiale estraneo nelle
vie aeree Þ aspirazione con sondino
caduta della lingua
Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ posizionamento della cannula oro
faringea
- ossigenoterapia ad alto flusso con
maschera
- ventilazione artificiale con o senza
intubazione
Il paziente in gasping o
apnea, con gravissimo trauma toracico, con evidente respiro
superficiale e/o alterazioni del ritmo respiratorio importanti, in
coma con depressione grave dei riflessi protettivi delle vie aeree,
inalazione di materiale gastrico e crisi epilettiche ; va
intubato. L’intubazione nel paziente reattivo richiede la sedazione
e/o la curarizzazione. La ventilazione con Ambu e Maschera è sempre
effettuabile come alternativa alla intubazione (se questa è di
difficile esecuzione), ma espone il paziente al rischio di
ab-ingestis, e tra l’altro può rappresentare un problema durante il
trasporto o in caso di grave traumatismo facciale con fratture ossee
del massiccio. In caso di intubazione difficile a causa di importanti
lesioni maxillo-facciali e/o ostruzioni invalicabili bisogna procedere
alla cricotiroidotomia.
L’ipercapnia determina
iperafflusso cerebrale, l’ipocapnia invece ipoafflusso. In un
grave trauma cranico acuto che ha elevata possibilità di sviluppare
ipertensione endocranica, va evitata l’ipercapnia che
determinando iperafflusso cerebrale provocherebbe un ulteriore aumento
della pressione endocranica. Nella ventilazione del paziente intubato,
bisogna provocare una modesta ipocapnia (se marcata, determina una
notevole riduzione del flusso cerebrale con conseguente
ischemia) ; sul territorio non abbiamo la possibilità di
utilizzare alcun dato di misurazione diretta della capnia, allora
ventiliamo il paziente con una frequenza di 10-12 atti resp./.min. con
concentrazione di ossigeno al 100%. In futuro quando nella nostra
realtà, avremo a disposizione il capnometro, effettueremo la
ventilazione portando la ETCO2 a 25-30 , considerando che il valore è
inferiore di 5 punti rispetto a quello rilevato con
l’emogas.
L’epilessia si
manifesta con discreta frequenza in fase acuta ; provoca aumento
del consumo di ossigeno e turbe respiratorie gravi per cui il paziente
va trattato immediatamente con BDZ e può esser necessaria la
ventilazione con o senza intubazione .
Nella valuazione
secondaria verrà ispezionato accuratamente il capo per evidenziare
ferite lacero-contuse, ferite a scalpo, segni di fratture craniche
(depressione del cranio, ecchimosi dietro l’orecchio-segno di Battle-,
ecchimosi bilaterale simmetrica periorbitaria, otorraggia, rinorragia.
Si provvederà ad una nuova valutazione delle pupille (diametro,
isocoria, riflesso fotomotore) e si rivaluterà la coscienza
utilizzando la scala di Glasgow che come precedentemente detto, va
effettuata nella fase di osservazione clinica secondaria e tramite la
quale valuteremo anche la motilità e sensibilità e le eventuali
risposte in decorticazione e
decerebrazione .
ATTENZIONE :
- deterioramento del livello di
coscienza
- emiplegia
- vomito
- midriasi unilaterale
- pressione arteriosa aumentata con
bradicardia
- respiro abnorme o apnea
sono importanti segni di
aumento della pressione endocranica, perciò il traumatizzato cranico va
rivalutato continuamente.
Un paziente che ha avuto un
trauma cranico deve essere considerato come un traumatizzato al rachide
cervicale fino a prova contraria !
Trattamento
- assicurare la pervietà delle vie
aeree
- assistere il respiro se necessario onde
evitare i problemi legati all’ipercapnia
- somministrare ossigeno al 100%
- controllo delle emorragie, che potrebbero
spiegare un eventuale stato di shock
- immobilizzare il rachide(applicazione del
collarino ed utilizzo dei mezzi di estricazione)
- coprire eventuali ferite aperte ( con
telini sterili)
- accesso venoso ( due, solo se difronte ad
una situazione di grave ipotensione con evidente stato di
shock)
- esser in allerta per eventuali crisi
epilettiche
- monitoraggio della PA, ECG,
Saturimetria
Ricordiamo che eventuali
emorragie con infossamento della teca cranica non vanno tamponate, né va
tamponata l’otorragia e la rinorragia che aiutano a ridurre la pressione
intracranica.
Trasporto :
- ossigeno al 100%
- monitoraggio della PA, ECG,
saturimetria
- continuazione di eventuali provvedimenti
intrapresi sul campo (terapia infusiva)
- eventuale sedazione per ottimizzare il
trasporto, con BDZ
- evitare le brusche accelerazioni e
decelerazioni che possono provocare alternativamente ipoafflusso ed
iperafflusso cerebrale in un cervello traumatizzato che spesso perde
l’autoregolazione
- essere pronti per eventuale aspirazione
( vomito Þ pericolo di ab-ingestis)
Prima di partire,
comunicheremo alla Centrale Operativa il codice di
rientro
Consegneremo infine il
paziente al reparto di accoglienza riferendo :
- dinamica dell’incidente
- condizioni del paziente ed eventuali
cambiamenti
- trattamento effettuato
TRAUMA VERTEBRO
MIDOLLARE
Caratteristiche :
- patologia principalmente del giovane
adulto
- maggiore frequenza tra i 15 e i 40
anni
Cause :
- incidenti stradali (abuso di alcool e di
droghe e mancato uso della cintura di sicurezza
- incidenti motociclistici (senza uso del
casco)
- incidenti sportivi
- cadute
- aggressioni criminali
- incidenti domestici e industriali
Cause di
morte :
- disfunzioni cardio-respiratorie
Un trauma spinale deve sempre
essere sospettato nei :
- pazienti con lesione cranica, soprattutto
frontale e facciale
- pazienti con grossi traumi da
schiacciamento
- pazienti con traumi multipli chiusi
- pazienti con traumi gravi da
accelerazione/decelerazione
- pazienti con trauma al disopra della
clavicola
QUALSIASI INCIDENTE VIOLENTO O
CADUTA PUO’ PRODURRE UNA LESIONE SPINALE
QUALSIASI PAZIENTE INCOSCIENTE
CHE SIA RIMASRO VITTIMA DI UN INCIDENTE STRADALE DOVRA’ ESSERE TRATTATO
COME SE AVESSE UNA LESIONE SPINALE
ATTENZIONE : NON SEMPRE
UN TRAUMA VERTEBRALE CAUSA UN DANNO AL MIDOLLO SPINALE NON E’ COMUNQUE
ASSOLUTAMENTE GIUSTIFICABILE UN ATTEGGIAMENTO SUPERFICIALE DA PARTE DEL
SOCCORRITORE
L’ASSENZA DI DEFICIT
NEUROLOGICI NON ESCLUDE LA PRESENZA DI INSTABILITA’ DEL
RACHIDE
IL 17% DEI PAZIENTI CON TRAUMA
DEL RACHIDE CHE AVREBBE RICHIESTO UN TRATTAMENTO CHIRURGICO GHA
PROSEGUITO LA PROPRIA ATTIVITA’
Una lesione del midollo spinale
produce deficit nella funzione motoria, sensoriale, del sistema nervoso
autonomo sotto il livello della lesione determinando complicanze non
solo neurologiche ma anche respiratorie e cardio-vascolari.
Lesioni del MS a livello di
C6-C7 fino a T4
Si producono disfunzioni dei
muscoli intercostali. Il diaframma continua a funzionare regolarmente,
quindi si può riconoscere un quadro respiratorio caratterizzato
da : torace che cade durante l’inspirium, l’addome
contemporaneamente risale.
Lesioni del MS a livello
C3-C4-C5
Il diaframma, principale
muscolo della respirazione, è innervato principalmente da C4 ma riceve
contributi da C3 e C5. Una lesione a questo livello comporta un
mancato funzionamento del diaframma, degli intercostali, ne consegue
una grave insufficienza respiratoria.
Lesioni del midollo spinale al
disopra di C3
Gli unici muscoli funzionanti
teoricamente sono quelli accessori della respirazione (scaleno,
sternocleidomastoideo, del cingolo) che ricevono innervazioni dai
nervi cranici e che riescono a produrre volumi correnti di 100 ml
circa. A questi pazienti, se non viene effettuata la RCP sul luogo
dell’incidente, andranno incontro a decesso.
Effetti
cardiovascolari
Lesioni significative del
midollo al disopra di C8-T1 producono una denervazione simpatica. La
perdita del tono simpatico produce in periferia una vasodilatazione
creando ipovolemia relativa che si manifesta con ipotensione,
bradicardia spiccata anche estrema fino all’arresto ; si possono
verificare anche turbe della conduzione ed aritmie. La cute in questi
pazienti appare è calda, proprio perché c’è vasodilatazione e non
vasocostrizione che risponde ad una ipovolemia vera . Bisogna
sempre fare attenzione alle emorragie occulte che potrebbero esser la
causa dello shock.
Shock spinale
E’ una depressione
transitoria riflessa al disotto della lesione, provocato
dall’improvvisa cessazione delle influenze eccitatorie discendenti dai
centri superiori, così come una persistente inibizione della lesione
sottostante. Dato però che può non esserci una sezione neuronale
completa, un certo grado di disfunzione può esser dovuta all’edema
neuronale e dunque qualche funzione motoria e sensoriale (dolore,
tatto, temperatura ecc.) può tornare successivamente. Lo shock spinale
può anche comportare una depressione o l’assenza del respiro subito
dopo l’incidente anche se le vie nervose per i muscoli della
respirazione sono parzialmente o totalmente integre. Lo shock spinale
può determinare una deafferentazione funzionale dei diaframmi che può
durare anche diverse settimane ; durante questo periodo il
paziente dovrà esser ventilato
artificialmente.
La gestione del trauma
vertebro-midollare si articola in 5 fasi :
- controllo della scena
- osservazione clinica primaria
- osservazione clinica secondaria
- trasporto
- consegna del paziente al reparto di
accoglienza
Nella osservazione clinica
primaria verrà effettuata la valutazione con eventuale trattamento
dell’ABCD
Osservazione clinica
secondaria.
- ricontrollo dell’ABCD
- valutazione della mobilità valutazione
della sensibilità valutazione di eventuali alterazioni
sfinteriche
- priapismo nel maschio
- valutazione di eventuale shock
neurogeno :-ipotensione
-bradicardia -cute
calda
Tutti questi segni dipendono
dalla gravità e dalla sede della lesione
Trattamento :
- immobilizzazione ( collare cervicale,
barelle spinali, barelle a cucchiaio)
- in caso di paziente incastrato :
estricazione con il KED
- in caso di paziente incastrato ma in
imminente pericolo di vita : estricazione veloce
- assistenza ventilatoria :
ventilazione manuale con Ambu, intubazione, cricotiroidotomia
Mantenere il collo in posizione
neutra | |
accesso venoso
in caso di shock neurogeno :
-somministrare liquidi evitando l’iperidratazione
-atropina ev se
bradicardia -betastimolanti (dopamina 5-15 gamma/
kg/min -cortisonici ad alto dosaggio (6 metiprednisolone 30 mg/kg
in bolo
- monitoraggio PA, ECG, saturimetria
ATTENZIONE : Un trauma
spinale può mascherare un trauma a livello addominale e delle estremità
Trasporto : va
effettuato con molta cautela perché in caso di shock spinale, la
deafferentazione simpatica con vasodilatazione rende molto più sensibile
il paziente agli spostamenti della massa ematica consensualmente alle
fasi di accelerazione/decelerazione. Durante il trasporto il paziente va
monitorato e in ambulanza si continueranno i provvedimenti intrapresi
sul campo (somministrazione di ossigeno, terapia infusiva), e prima di
partire si comunicherà alla centrale operativa il codice di
rientro.
Il paziente verrà poi
consegnato al reparto di accoglienza riferendo : dinamica
dell’incidente, condizioni cliniche del paziente e
trattamento
FRATTURE DEGLI
ARTI
I traumi del sistema muscolo
scheletrico sono tra i più comuni visti nelle emergenze del
lavoro.
Raramente essi rappresentano
una minaccia per la vita, ma un appropriato trattamento dei traumi
muscolo scheletrici può significativamente ridurre il dolore e la
conseguente inabilità del paziente . La funzione futura in un
trauma degli arti dipende in maniera critica fin dalla strada ; il
nostro compito è in alcuni casi, è di fare la differenza tra una
funzione ristabilita ed un handicap per tutta la vita.
Meccanismi delle
ingiurie :
diversi tipi di forze possono
essere causa di traumi a carico del sistema muscolo scheletrico, e
spesso conoscendo il tipo di forza coinvolto, è possibile stabilire la
frattura subita.
Le fratture possono essere
causate da :
- colpi diretti, in questo caso le
fratture si verificano nel punto d’impatto
- colpi indiretti, che quindi non si
verificano nel punto d’impatto, ma a distanza da esso ; dovute
a forze che si trasmettono lungo l’osso.
Le forze indirette possono
essere causa sia di fratture che di dislocazione ; es.
l’estremità prossimale dell’omero può fratturarsi in seguito ad una
caduta sulle mani ; in questo caso la forza d’impatto è applicata
alle mani ma si trasmette lungo il braccio fino alla tesa dell’omero
sede della frattura. In maniera similare l’anca può essere dislocata
quando la patella urta contro il parafango della macchina e le forze
vengono trasmesse lungo la linea del femore.
- forze sinuose : contorte, possono
essere causa di fratture, dislocazioni e distorsioni ;
tipicamente la parte distale della estremità inferiore rimane fissa,
come quando nel football il tacchetto di una scarpetta ancora il
piede nell’erba, fino a quando si sviluppa una torsione nella parte
prossimale dell’arto, causando una frattura di tipo spirale
nell’osso o una lesione dei legamenti. I traumatismi del ginocchio e
dell’anca si verificano soprattutto in seguito a questo
meccanismo.
- fratture da fatica o da stress :
sono causate dal ripetersi dello stress in una determinata area
dell’osso, generalmente quando l’osso non è abituato allo stress in
questione
fratture si possono
verificare anche dopo sforzi minimi in particolari condizioni
patologiche (tumori delle ossa) ed in rapporto all’età (osteoporosi).
Quando ci si trova difronte ad un paziente che ha subito un trauma
muscolo scheletrico, è importante cercare di cercare la natura della
forza che ha prodotto il trauma onde poter scoprire altra ingiurie
associate. Es. : la frattura della patella in un paziente seduto
in macchina è spesso associata con una frattura o dislocazione
dell’anca, per l’impatto del parafango contro il ginocchio che si
trasmette lungo il femore ; la frattura del calcagno dovrebbe
metterci in allerta per la possibilità di una frattura spinale (
generalmente L1 eL2).
Le fratture si distinguono
in :
- complete
- incomplete
- chiuse, senza comunicazione con
l’esterno
- esposte, con comunicazione con
l’esterno
- composte con moncone in asse
- scomposte con moncone disassato
Bisogna fare attenzione alle
fratture esposte per la possibilità di contaminazione della ferita che
può determinare una severa infezione all’osso
sottostante.
La gestione
extra-ospedaliera delle fratture si articola in 5
fasi :
- controllo della scena
- valutazione clinica del paziente e
trattamento
- comunicazione con la centrale
operativa
- trasporto
- consegna del paziente al reparto di
accoglienza
Nel controllo della
scena oltre alla protezione di noi stessi, dell’équipe e
dell’infortunato ; è importante per i motivi esposti primi,
riuscire a stabilire il meccanismo responsabile di una eventuale
frattura, verificando la dinamica dell’evento.
Nella valutazione
clinica evidenziamo i segni e sintomi di frattura, essi
sono :
- dolore sul sito di frattura
- deformità o movimento innaturale
- accorciamento dell’estremità
- flaccidità sul sito di frattura
- rigonfiamento
- ecchimosi
- functio lesa
- crepitio
- esposizione del moncone osseo (frattura
aperta)
Non bisogna mai tentare di
evidenziare gli eventuali segni di frattura con movimenti intenzionali
dell’aria ingiurata, potremmo in questo modo aumentare il dolore
del paziente ed il danno a carico dei tessuti molli circostanti
.
Complicanze :bisogna
sempre avere la consapevolezza che una frattura può danneggiare vasi e
nervi. I vasi che decorrono adiacenti all’osso, possono essere lesi o
schiacciati fra i capi ossei, tuttavia l’arto tramite l’istituzione di
circoli collaterali, continua a sopravvivere ; per accertarci
della presenza di questi circoli si ricerca il polso radiale per
l’arto superiore e quello pedidio dorsale o tibiale anteriore per
l’arto inferiore. Quando il polso distale è assente anche dopo la
trazione è richiesto un intervento d’urgenza in ospedale, per cui il
trasporto deve essere effettuato senza indugio. Un’altra complicanza
delle fratture è il possibile danno ai nervi ; un danno ai nervi
dovrebbe essere sospettata quando il paziente lamenta torpore e
parestesie ; la nostra valutazione dovrebbe includere la ricerca
della sensibilità e della motilità comparando l’area traumatizzata a
quella sana. L’assenza della sensibilità e motilità rappresenta un
segno molto severo che richiede un immediato trasporto in ospedale.
Una frattura infine può produrre una massiva perdita di sangue tale da
causare uno shock ipovolemico ; si verifica soprattutto nelle
fratture della pelvi (0.5-5 l ) e del femore (1-2
l)
Trattamento :
- valutazione dell’ABC (una frattura può
attendere, le vie aeree no)
- immobilizzazione (steccobende, traversini,
KED, materassini a depressione, barelle a cucchiaio)
- frattura esposta : rimuovere tutti i
corpi estranei evidenti, lavare con soluzione fisiologica, coprire con
telini sterili
Principi generali
dell’immobilizzazione
- visualizzare l’area traumatizzata
- valutare il polso, la sensibilità e la
motilità
- coprire con un telo sterile la ferita
prima di immobilizzare la frattura
- trazionare una frattura severamente
angolata con estrema cautela
- non schiacciare il moncone osseo contro la
pelle
- immobilizzare l’articolazione sopra e
sotto la frattura
- cercare e ricercare il polso distale dopo
aver applicato lo splint
- immobilizzare ogni frattura prima di
muovere il paziente
- nel dubbio immobilizzare sempre
L’immobilizzazione :
minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi
e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi
aperta ; riduce l’emorragia e l’edema.
Trasporto : bisogna
evitare gli scossoni e sorvegliare continuamente il paziente ;
prima di partire comunicare alla centrale operativa il codice di
rientro.
Consegna : dovrà
esser riferito il meccanismo del trauma, le condizioni del paziente ed
il trattamento effettuato.
AVULSIONE O
AMPUTAZIONE
- lavare la ferita o il moncone con
soluzione fisiologica ed avvolgerla in un telo sterile
- portare sempre in ospedale la parte avulsa
o amputata insieme al paziente
- lavare la parte avulsa o amputata con
soluzione fisiologica
- mettere il ghiaccio ( non a diretto
contatto con la parte) e trasportarla in un sacchetto
- annotare sul sacchetto : contenuto,
nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed
immessa nel sacchetto
- informarsi sull’ora probabile
dell’avulsione o amputazione
- supporto psicologico
UNIVERSIMONDO2000
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