EMERGENZE TRAUMATOLOGICHE

                                                             TRAUMA CRANICO

Il trauma cranico rappresenta per frequenza e per impiego di risorse, uno dei maggiori problemi sanitari. Nel mondo ogni 15 secondi c’è un trauma cranico, ogni 12 minuti muore un paziente per trauma cranico : In itali c’è una incidenza tra le più alte dei paesi industrializzati ; almeno 200-300 persone per 100.000 abitanti, ogni anno sono ricoverate in ambiente ospedaliero dopo un trauma cranico, con mortalità di 10 casi su 100.000 abitanti / anno. Il trauma cranico è responsabile del 50% di tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi : L’incidenza più alta è nei giovani, con picco tra i 15 ed i 24 anni e picchi secondari comprendenti i bambini e gli anziani : La fine della primavera e l’estate rappresentano i periodi annuali in cui avvengono più traumi cranici, mentre il venerdì ed il sabato (pomeriggio e notte) i giorni della settimana a più alta frequenza. Le cause dei traumi cranici sono :

  • incidenti stradali (48%)
  • cadute accidentali ed incidenti domestici (25%)
  • attività sportive (10%)
  • incidenti sul lavoro (8%)
  • aggressioni (4%)
  • altro (5%)

Più del 50% dei pazienti con trauma cranico grave ha un politrauma associato, tutto ciò porta ovviamente a costi sociali molto elevati !

 

Classificazione

In base al meccanismo di impatto il trauma cranico può essere suddiviso in tre tipi :

  • contro superficie piana
  • contro piccola superficie aguzza
  • compressione (compreso tra due superfici piane)

Nel primo tipo l’urto è contro una superficie piana, ampia, con conseguente deformazione della scatola cranica ; se la deformazione dei tavolati ossei supera i limiti di tolleranza e di elasticità della struttura, si genera una frattura lineare con inizio alla immediata periferia della deformazione. Al contrario, se la superficie di impatto contro il cranio è piccola e, possibilmente, appuntita, si verifica una introflessione dei tavolati ossei con formazione di una frattura infossata e conseguente danno diretto (lacerazione) dei rivestimenti dell’encefalo (dura) e dello stesso parenchima cerebrale. La superficie di impatto può essere piccola ed essere costituita da un "proiettile" lanciato contro il cranio ad alta velocità. A seconda della velocità e della forza cinetica posseduta dal proiettile, questo potrà penetrare e/o attraversare il cranio fino a fuoriuscire dalla parte opposta al punto di entrata ; nel suo percorso il proiettile cede parte della sua forza cinetica ai tessuti attraversati. Il terzo tipo è costituito dai traumi da compressione, traumi con conseguenze più gravi : il cranio è compresso tra due superfici piane contrapposte (es. tra un muro caduto ed il terreno).

Da un punto di vista cinetico il trauma cranico può essere definito :

  • da decelerazione, se nell’impatto rallenta la velocità fino a fermarsi, come avviene nella caduta accidentale
  • da accelerazione, se il cranio aumenta la sua velocità, come avviene ad una persona urtata da un’auto in corsa

Il trauma cranico può esser suddiviso, in base alla presenza o meno di una comunicazione tra contenuto intracranico, asettico, ed ambiente esterno, settico, in :

  • aperto
  • chiuso

la differenza sostanziale tra i due tipi è la concreta possibilità, nel trauma cranico aperto , di complicanze settiche, quali meningite, encefalite, empiema sottodurale ecc.

L’ impatto provoca effetti immediati :

  • sui tessuti epicranici : escoriazioni, contusioni, ferite lacero-contuse talora con copioso sanguinamento data la notevole vascolarizzazione, fino a giungere ad avulsione di gran parte del cuoio capelluto (ferite a scalpo)
  • sul cranio : fratture lineari, irradiate, depresse, infossate, a seconda del tipo di impatto e della forza applicata
  • sul tessuto cerebrale : contusioni e lacerazioni cerebrali, quasi sempre multiple e diffuse dovute a colpo diretti, a contraccolpo ed a movimenti di accelerazione/decelerazione e rotazione delle strutture contenute all’interno della scatola cranica. Queste lesioni cerebrali hanno carattere evolutivo, possono aggravarsi ed estendersi nelle ore successive al trauma.

 

Entità cliniche più frequenti 

Commozione cerebrale : è la improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata max di 30 minuti : Lo stato di coma superficiale, con presenza di riflessi cutanei, mucosi ecc. ; talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali, residua sempre una lacuna mnesica .

Contusione cerebrale : per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali ; la clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.)

Ematoma sub-durale : di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo libero di alcuni giorni, compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica, fino ad arrivare , con il progressivo sviluppo dell’ematoma ad un quadro di "ipertensione endocranica"

Ematoma extra-durale (o epidurale) : di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell’arteria meningea media), a sviluppo rapido ; già dopo poche ore possono svilupparsi i segni dell’ipertensione endocranica

 

Lacerazione cerebrale : determinata spesso da ferite da arma da fuoco. Come per la contusione,

si accompagna ad edema ed ipertensione endocranica

 

Ipertensione endocranica :

ogni tipo di trauma cranico può complicarsi con :

  • aumento della massa emorragica
  • aumento della produzione del liquor
  • perdita dell’autoregolazione vascolare
  • edema tissutale

il tutto porta alla "ipertensione endocranica", con coma ingravescente fino all’exitus. All’interno della scatola cranica, chiusa ed inestensibile, si trovano tre componenti :

  1. il parenchima nervoso
  2. il liquor
  3. il sangue

Ogni aumento di volume di uno di questi componenti deve essere compensato dalla riduzione di un altro, altrimenti si avrà lo sviluppo della ipertensione endocranica , la cui instaurazione non è direttamente proporzionale all’aumento di volume ; inizialmente si ha una fase di compenso nella quale l’aumento della pressione intracranica è compensata da una riduzione del liquor e del sangue, in una fase successiva si ha l’esaurimento del compenso per poi assistere ad una fase di crescita esponenziale ; per minimi aumenti di volume si ha un notevole rialzo della pressione intracranica (curva di Langfitt).

 

Attenzione :

  • la pressione arteriosa per mantenere costante il flusso ematico cerebrale aumenta, per cui questa ipertensione arteriosa compensatoria non dovrà essere trattata farmacologicamente
  • l’aumento della PaCO2 provoca una vasodilatazione, con peggioramento della pressione intracranica
  • l’aumento della PaO2 provoca vasocostrizione, pertanto riduce la PIC

I traumi cranici frequentemente determinano frequentemente ipertensione cranica per :

  • aumento della componemte parenchimale (edema)
  • aumento della componente ematica (contusioni, lacerazioni, ematomi)
  • aumento della componente liquorale (difetto di circolo o di riassorbimento)

Conseguenze dell’ipertensione endocranica :

  1. riduzione del flusso ematico cerebrale
  2. compressione del microcircolo e del letto capillare
  3. dislocazione delle strutture cerebrali con la formazione di ernie

La gestione extra-ospedaliero del trauma cranico si articola in 5 fasi :

  • controllo della scena
  • osservazione clinica primaria
  • osservazione clinica secondaria
  • trasporto
  • consegna del paziente al reparto di accoglienza

sorvolando il primo punto e l’ABC della osservazione clinica primaria, punti che verranno ampiamente trattati nel capitolo del politraumatizzato ; tenendo bene in mente che non si dovrà arrivare a valutare gli altri punti senza previa vautazione ed eventuale trattamento dei punti sopracitati, entriamo nello specifico andando a valutare il punto D (disability).

Nella valutazione primaria del nostro paziente effettueremo il cosiddetto "breve esame neurologico" determinando il livello di coscienza utilizzando la scala AVPU che analizza lo stato di allerta del paziente (ricorda il suo nome, è vigile, orientato), la sua risposta agli stimoli verbali e dolorosi e la mancanza di risposta a qualsiasi stimolo ; e valutando il diametro delle pupille e il riflesso fotomotore. Effettueremo poi, nella valutazione secondaria un esame neurologico più dettagliato basandoci sulla scala GCS che ci permetterà in maniera molto semplice di stabilire la gravità del trauma ed in quale ospedale porteremo il paziente, ricordando che il motto è : "portare il paziente giusto nell’ospedale giusto".

In base ai valori del GCS, i traumi cranici vanno distinti in :

  • gravi Þ GCS < 8
  • moderati Þ GCS 9-12
  • lievi Þ GCS 12-15

Comunque un trauma cranico con GCS < 13 va indirizzato ad un dipartimento di emergenza-urgenza almeno di 2° livello.

Dal trauma cranico derivano fondamentalmente danni di tipo

  • primario (danno assonale diffuso, danno focale)
  • secondario (sistemico ed intracranico)

I danni secondari di tipo sistemico sono : ipossiemia, ipotensione arteriosa, ipercapnia, severa ipocapnia, febbre, iposodiemia, CID ; quelli di tipo intracranico sono : ematoma, rigonfiamento cerebrale, vasospasmo cerebrale, infezioni intracraniche, epilessia. E’ ovvio che noi non possiamo intervenire sul danno primario, possiamo e dobbiamo intervenire cercando di prevenire e /o curare rapidamente il danno secondario sia sistemico che intracranico, scoprendo e correggendo le condizioni avverse che si manifestano come insulti secondari e mantenendo il cervello in buone condizioni di nutrizione, ossigenazione e perfusione ; il cervello traumatizzato è molto sensibile agli insulti secondari ; basti pensare che un singolo episodio di ipotensione arteriosa o di ipertensione endocranica anche di pochi minuti può essere sufficiente ad arrestare la circolazione cerebrale con danni irreversibili .

L’obiettivo del nostro trattamento sarà quello di evitare, prevenire, trattare :

  • ipotensione
  • ipossiemia
  • ipercapnia
  • epilessia

Quando ci troviamo difronte ad una PA< 90 mmHg in un paziente con trauma cranico bisogna sempre sospettare lesioni associate, quindi andare a valutare quali sono ed intanto provvedere alla correzione della ipotensione che è uno di quei fattori che aggravano l’ipertensione endocranica, incannulando due grosse vene di calibro adeguato ed infondendo soluzioni ipo/ipertoniche : Normalmente i fluidi nel trauma cranico dovrebbero essere somministrati con giudizio, per prevenire l’overidratazione che aumenta l’edema cerebrale. L’ipossiemia si rileva con l’emogas (analisi intraospedaliera), con la saturimetria al dito o transcutanea ed in maniera indiretta o presunta attraverso l’osservazione clinica ( colorito, gravi turbe della dinamica toracica, della frequenza e/o del ritmo respiratorio ; si corregge con :

  • manovre specifiche, es :

Pnx Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ drenaggio pleurico

materiale estraneo nelle vie aeree Þ aspirazione con sondino

caduta della lingua Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ Þ posizionamento della cannula oro faringea

  • ossigenoterapia ad alto flusso con maschera
  • ventilazione artificiale con o senza intubazione

Il paziente in gasping o apnea, con gravissimo trauma toracico, con evidente respiro superficiale e/o alterazioni del ritmo respiratorio importanti, in coma con depressione grave dei riflessi protettivi delle vie aeree, inalazione di materiale gastrico e crisi epilettiche ; va intubato. L’intubazione nel paziente reattivo richiede la sedazione e/o la curarizzazione. La ventilazione con Ambu e Maschera è sempre effettuabile come alternativa alla intubazione (se questa è di difficile esecuzione), ma espone il paziente al rischio di ab-ingestis, e tra l’altro può rappresentare un problema durante il trasporto o in caso di grave traumatismo facciale con fratture ossee del massiccio. In caso di intubazione difficile a causa di importanti lesioni maxillo-facciali e/o ostruzioni invalicabili bisogna procedere alla cricotiroidotomia.

L’ipercapnia determina iperafflusso cerebrale, l’ipocapnia invece ipoafflusso. In un grave trauma cranico acuto che ha elevata possibilità di sviluppare ipertensione endocranica, va evitata l’ipercapnia che determinando iperafflusso cerebrale provocherebbe un ulteriore aumento della pressione endocranica. Nella ventilazione del paziente intubato, bisogna provocare una modesta ipocapnia (se marcata, determina una notevole riduzione del flusso cerebrale con conseguente ischemia) ; sul territorio non abbiamo la possibilità di utilizzare alcun dato di misurazione diretta della capnia, allora ventiliamo il paziente con una frequenza di 10-12 atti resp./.min. con concentrazione di ossigeno al 100%. In futuro quando nella nostra realtà, avremo a disposizione il capnometro, effettueremo la ventilazione portando la ETCO2 a 25-30 , considerando che il valore è inferiore di 5 punti rispetto a quello rilevato con l’emogas.

L’epilessia si manifesta con discreta frequenza in fase acuta ; provoca aumento del consumo di ossigeno e turbe respiratorie gravi per cui il paziente va trattato immediatamente con BDZ e può esser necessaria la ventilazione con o senza intubazione .

Nella valuazione secondaria verrà ispezionato accuratamente il capo per evidenziare ferite lacero-contuse, ferite a scalpo, segni di fratture craniche (depressione del cranio, ecchimosi dietro l’orecchio-segno di Battle-, ecchimosi bilaterale simmetrica periorbitaria, otorraggia, rinorragia. Si provvederà ad una nuova valutazione delle pupille (diametro, isocoria, riflesso fotomotore) e si rivaluterà la coscienza utilizzando la scala di Glasgow che come precedentemente detto, va effettuata nella fase di osservazione clinica secondaria e tramite la quale valuteremo anche la motilità e sensibilità e le eventuali risposte in decorticazione e decerebrazione .

 

ATTENZIONE :

  • deterioramento del livello di coscienza
  • emiplegia
  • vomito
  • midriasi unilaterale
  • pressione arteriosa aumentata con bradicardia
  • respiro abnorme o apnea

sono importanti segni di aumento della pressione endocranica, perciò il traumatizzato cranico va rivalutato continuamente.

 

Un paziente che ha avuto un trauma cranico deve essere considerato come un traumatizzato al rachide cervicale fino a prova contraria !

 

Trattamento

  • assicurare la pervietà delle vie aeree
  • assistere il respiro se necessario onde evitare i problemi legati all’ipercapnia
  • somministrare ossigeno al 100%
  • controllo delle emorragie, che potrebbero spiegare un eventuale stato di shock
  • immobilizzare il rachide(applicazione del collarino ed utilizzo dei mezzi di estricazione)
  • coprire eventuali ferite aperte ( con telini sterili)
  • accesso venoso ( due, solo se difronte ad una situazione di grave ipotensione con evidente stato di shock)
  • esser in allerta per eventuali crisi epilettiche
  • monitoraggio della PA, ECG, Saturimetria

Ricordiamo che eventuali emorragie con infossamento della teca cranica non vanno tamponate, né va tamponata l’otorragia e la rinorragia che aiutano a ridurre la pressione intracranica.

 

Trasporto :

  • ossigeno al 100%
  • monitoraggio della PA, ECG, saturimetria
  • continuazione di eventuali provvedimenti intrapresi sul campo (terapia infusiva)
  • eventuale sedazione per ottimizzare il trasporto, con BDZ
  • evitare le brusche accelerazioni e decelerazioni che possono provocare alternativamente ipoafflusso ed iperafflusso cerebrale in un cervello traumatizzato che spesso perde l’autoregolazione
  • essere pronti per eventuale aspirazione ( vomito Þ pericolo di ab-ingestis)

Prima di partire, comunicheremo alla Centrale Operativa il codice di rientro

Consegneremo infine il paziente al reparto di accoglienza riferendo :

  • dinamica dell’incidente
  • condizioni del paziente ed eventuali cambiamenti
  • trattamento effettuato

 

                                                      TRAUMA VERTEBRO MIDOLLARE

Caratteristiche :

  • patologia principalmente del giovane adulto
  • maggiore frequenza tra i 15 e i 40 anni

 

Cause :

  • incidenti stradali (abuso di alcool e di droghe e mancato uso della cintura di sicurezza
  • incidenti motociclistici (senza uso del casco)
  • incidenti sportivi
  • cadute
  • aggressioni criminali
  • incidenti domestici e industriali

 

Cause di morte :

  • disfunzioni cardio-respiratorie

 

Un trauma spinale deve sempre essere sospettato nei :

  • pazienti con lesione cranica, soprattutto frontale e facciale
  • pazienti con grossi traumi da schiacciamento
  • pazienti con traumi multipli chiusi
  • pazienti con traumi gravi da accelerazione/decelerazione
  • pazienti con trauma al disopra della clavicola

QUALSIASI INCIDENTE VIOLENTO O CADUTA PUO’ PRODURRE UNA LESIONE SPINALE

QUALSIASI PAZIENTE INCOSCIENTE CHE SIA RIMASRO VITTIMA DI UN INCIDENTE STRADALE DOVRA’ ESSERE TRATTATO COME SE AVESSE UNA LESIONE SPINALE

ATTENZIONE :
NON SEMPRE UN TRAUMA VERTEBRALE CAUSA UN DANNO AL MIDOLLO SPINALE NON E’ COMUNQUE ASSOLUTAMENTE GIUSTIFICABILE UN ATTEGGIAMENTO SUPERFICIALE DA PARTE DEL SOCCORRITORE

L’ASSENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI NON ESCLUDE LA PRESENZA DI INSTABILITA’ DEL RACHIDE

IL 17% DEI PAZIENTI CON TRAUMA DEL RACHIDE CHE AVREBBE RICHIESTO UN TRATTAMENTO CHIRURGICO GHA PROSEGUITO LA PROPRIA ATTIVITA’

Una lesione del midollo spinale produce deficit nella funzione motoria, sensoriale, del sistema nervoso autonomo sotto il livello della lesione determinando complicanze non solo neurologiche ma anche respiratorie e cardio-vascolari.

 

Lesioni del MS a livello di C6-C7 fino a T4

Si producono disfunzioni dei muscoli intercostali. Il diaframma continua a funzionare regolarmente, quindi si può riconoscere un quadro respiratorio caratterizzato da : torace che cade durante l’inspirium, l’addome contemporaneamente risale.

Lesioni del MS a livello C3-C4-C5

Il diaframma, principale muscolo della respirazione, è innervato principalmente da C4 ma riceve contributi da C3 e C5. Una lesione a questo livello comporta un mancato funzionamento del diaframma, degli intercostali, ne consegue una grave insufficienza respiratoria.

Lesioni del midollo spinale al disopra di C3

Gli unici muscoli funzionanti teoricamente sono quelli accessori della respirazione (scaleno, sternocleidomastoideo, del cingolo) che ricevono innervazioni dai nervi cranici e che riescono a produrre volumi correnti di 100 ml circa. A questi pazienti, se non viene effettuata la RCP sul luogo dell’incidente, andranno incontro a decesso.

Effetti cardiovascolari

Lesioni significative del midollo al disopra di C8-T1 producono una denervazione simpatica. La perdita del tono simpatico produce in periferia una vasodilatazione creando ipovolemia relativa che si manifesta con ipotensione, bradicardia spiccata anche estrema fino all’arresto ; si possono verificare anche turbe della conduzione ed aritmie. La cute in questi pazienti appare è calda, proprio perché c’è vasodilatazione e non vasocostrizione che risponde ad una ipovolemia vera . Bisogna sempre fare attenzione alle emorragie occulte che potrebbero esser la causa dello shock.

Shock spinale

E’ una depressione transitoria riflessa al disotto della lesione, provocato dall’improvvisa cessazione delle influenze eccitatorie discendenti dai centri superiori, così come una persistente inibizione della lesione sottostante. Dato però che può non esserci una sezione neuronale completa, un certo grado di disfunzione può esser dovuta all’edema neuronale e dunque qualche funzione motoria e sensoriale (dolore, tatto, temperatura ecc.) può tornare successivamente. Lo shock spinale può anche comportare una depressione o l’assenza del respiro subito dopo l’incidente anche se le vie nervose per i muscoli della respirazione sono parzialmente o totalmente integre. Lo shock spinale può determinare una deafferentazione funzionale dei diaframmi che può durare anche diverse settimane ; durante questo periodo il paziente dovrà esser ventilato artificialmente.

La gestione del trauma vertebro-midollare si articola in 5 fasi :

  • controllo della scena
  • osservazione clinica primaria
  • osservazione clinica secondaria
  • trasporto
  • consegna del paziente al reparto di accoglienza

Nella osservazione clinica primaria verrà effettuata la valutazione con eventuale trattamento dell’ABCD

Osservazione clinica secondaria.

  • ricontrollo dell’ABCD
  • valutazione della mobilità valutazione della sensibilità valutazione di eventuali alterazioni sfinteriche
  • priapismo nel maschio
  • valutazione di eventuale shock neurogeno :-ipotensione

-bradicardia
-cute calda

Tutti questi segni dipendono dalla gravità e dalla sede della lesione

 

Trattamento :

  • immobilizzazione ( collare cervicale, barelle spinali, barelle a cucchiaio)
    • in caso di paziente incastrato : estricazione con il KED
    • in caso di paziente incastrato ma in imminente pericolo di vita : estricazione veloce
    • assistenza ventilatoria : ventilazione manuale con Ambu, intubazione, cricotiroidotomia
Mantenere il collo in posizione neutra
  • accesso venoso
  • in caso di shock neurogeno : -somministrare liquidi evitando l’iperidratazione

-atropina ev se bradicardia
-betastimolanti (dopamina 5-15 gamma/ kg/min
-cortisonici ad alto dosaggio (6 metiprednisolone 30 mg/kg in bolo

  • monitoraggio PA, ECG, saturimetria

 

ATTENZIONE : Un trauma spinale può mascherare un trauma a livello addominale e delle estremità

 

Trasporto : va effettuato con molta cautela perché in caso di shock spinale, la deafferentazione simpatica con vasodilatazione rende molto più sensibile il paziente agli spostamenti della massa ematica consensualmente alle fasi di accelerazione/decelerazione. Durante il trasporto il paziente va monitorato e in ambulanza si continueranno i provvedimenti intrapresi sul campo (somministrazione di ossigeno, terapia infusiva), e prima di partire si comunicherà alla centrale operativa il codice di rientro.

Il paziente verrà poi consegnato al reparto di accoglienza riferendo : dinamica dell’incidente, condizioni cliniche del paziente e trattamento

 

                                    FRATTURE DEGLI ARTI

I traumi del sistema muscolo scheletrico sono tra i più comuni visti nelle emergenze del lavoro.

Raramente essi rappresentano una minaccia per la vita, ma un appropriato trattamento dei traumi muscolo scheletrici può significativamente ridurre il dolore e la conseguente inabilità del paziente . La funzione futura in un trauma degli arti dipende in maniera critica fin dalla strada ; il nostro compito è in alcuni casi, è di fare la differenza tra una funzione ristabilita ed un handicap per tutta la vita.

 

Meccanismi delle ingiurie :

diversi tipi di forze possono essere causa di traumi a carico del sistema muscolo scheletrico, e spesso conoscendo il tipo di forza coinvolto, è possibile stabilire la frattura subita.

Le fratture possono essere causate da :

  • colpi diretti, in questo caso le fratture si verificano nel punto d’impatto
  • colpi indiretti, che quindi non si verificano nel punto d’impatto, ma a distanza da esso ; dovute a forze che si trasmettono lungo l’osso.

Le forze indirette possono essere causa sia di fratture che di dislocazione ; es. l’estremità prossimale dell’omero può fratturarsi in seguito ad una caduta sulle mani ; in questo caso la forza d’impatto è applicata alle mani ma si trasmette lungo il braccio fino alla tesa dell’omero sede della frattura. In maniera similare l’anca può essere dislocata quando la patella urta contro il parafango della macchina e le forze vengono trasmesse lungo la linea del femore.

  • forze sinuose : contorte, possono essere causa di fratture, dislocazioni e distorsioni ; tipicamente la parte distale della estremità inferiore rimane fissa, come quando nel football il tacchetto di una scarpetta ancora il piede nell’erba, fino a quando si sviluppa una torsione nella parte prossimale dell’arto, causando una frattura di tipo spirale nell’osso o una lesione dei legamenti. I traumatismi del ginocchio e dell’anca si verificano soprattutto in seguito a questo meccanismo.
  • fratture da fatica o da stress : sono causate dal ripetersi dello stress in una determinata area dell’osso, generalmente quando l’osso non è abituato allo stress in questione

fratture si possono verificare anche dopo sforzi minimi in particolari condizioni patologiche (tumori delle ossa) ed in rapporto all’età (osteoporosi). Quando ci si trova difronte ad un paziente che ha subito un trauma muscolo scheletrico, è importante cercare di cercare la natura della forza che ha prodotto il trauma onde poter scoprire altra ingiurie associate. Es. : la frattura della patella in un paziente seduto in macchina è spesso associata con una frattura o dislocazione dell’anca, per l’impatto del parafango contro il ginocchio che si trasmette lungo il femore ; la frattura del calcagno dovrebbe metterci in allerta per la possibilità di una frattura spinale ( generalmente L1 eL2).

Le fratture si distinguono in :

  • complete
  • incomplete
  • chiuse, senza comunicazione con l’esterno
  • esposte, con comunicazione con l’esterno
  • composte con moncone in asse
  • scomposte con moncone disassato

Bisogna fare attenzione alle fratture esposte per la possibilità di contaminazione della ferita che può determinare una severa infezione all’osso sottostante.

 

La gestione extra-ospedaliera delle fratture si articola in 5 fasi :

  1. controllo della scena
  2. valutazione clinica del paziente e trattamento
  3. comunicazione con la centrale operativa
  4. trasporto
  5. consegna del paziente al reparto di accoglienza

Nel controllo della scena oltre alla protezione di noi stessi, dell’équipe e dell’infortunato ; è importante per i motivi esposti primi, riuscire a stabilire il meccanismo responsabile di una eventuale frattura, verificando la dinamica dell’evento.

Nella valutazione clinica evidenziamo i segni e sintomi di frattura, essi sono :

  • dolore sul sito di frattura
  • deformità o movimento innaturale
  • accorciamento dell’estremità
  • flaccidità sul sito di frattura
  • rigonfiamento
  • ecchimosi
  • functio lesa
  • crepitio
  • esposizione del moncone osseo (frattura aperta)

Non bisogna mai tentare di evidenziare gli eventuali segni di frattura con movimenti intenzionali dell’aria ingiurata, potremmo in questo modo aumentare il dolore del paziente ed il danno a carico dei tessuti molli circostanti .

Complicanze :bisogna sempre avere la consapevolezza che una frattura può danneggiare vasi e nervi. I vasi che decorrono adiacenti all’osso, possono essere lesi o schiacciati fra i capi ossei, tuttavia l’arto tramite l’istituzione di circoli collaterali, continua a sopravvivere ; per accertarci della presenza di questi circoli si ricerca il polso radiale per l’arto superiore e quello pedidio dorsale o tibiale anteriore per l’arto inferiore. Quando il polso distale è assente anche dopo la trazione è richiesto un intervento d’urgenza in ospedale, per cui il trasporto deve essere effettuato senza indugio. Un’altra complicanza delle fratture è il possibile danno ai nervi ; un danno ai nervi dovrebbe essere sospettata quando il paziente lamenta torpore e parestesie ; la nostra valutazione dovrebbe includere la ricerca della sensibilità e della motilità comparando l’area traumatizzata a quella sana. L’assenza della sensibilità e motilità rappresenta un segno molto severo che richiede un immediato trasporto in ospedale. Una frattura infine può produrre una massiva perdita di sangue tale da causare uno shock ipovolemico ; si verifica soprattutto nelle fratture della pelvi (0.5-5 l ) e del femore (1-2 l)

 

Trattamento :

  • valutazione dell’ABC (una frattura può attendere, le vie aeree no)
  • immobilizzazione (steccobende, traversini, KED, materassini a depressione, barelle a cucchiaio)
  • frattura esposta : rimuovere tutti i corpi estranei evidenti, lavare con soluzione fisiologica, coprire con telini sterili

 

Principi generali dell’immobilizzazione

  • visualizzare l’area traumatizzata
  • valutare il polso, la sensibilità e la motilità
  • coprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la frattura
  • trazionare una frattura severamente angolata con estrema cautela
  • non schiacciare il moncone osseo contro la pelle
  • immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura
  • cercare e ricercare il polso distale dopo aver applicato lo splint
  • immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente
  • nel dubbio immobilizzare sempre

L’immobilizzazione : minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema.

 

Trasporto : bisogna evitare gli scossoni e sorvegliare continuamente il paziente ; prima di partire comunicare alla centrale operativa il codice di rientro.

 

Consegna : dovrà esser riferito il meccanismo del trauma, le condizioni del paziente ed il trattamento effettuato.

 

                                AVULSIONE O AMPUTAZIONE

  • lavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed avvolgerla in un telo sterile
  • portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme al paziente
  • lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica
  • mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e trasportarla in un sacchetto
  • annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto
  • informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione
  • supporto psicologico
   

UNIVERSIMONDO2000

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