Historia clínica Nº04
Tema: Respiratorio
Motivo de consulta:
· Disnea
· Cianosis
· Tos productiva
· Puntada de costado
Enfermedad Actual:
Paciente de 62 años de edad, sexo maculino, que
comienza en el día de la fecha con escalofríos, disnea intensa, puntada
de costado en hemitórax derecho, tos con expectoración y
temperatura axilar de 40°C.
Antecedentes Personales:
· Fumador de 30 cigarrillos diarios desde hace 40 años.
· Portador de bronquitis crónica diagnosticada hace 12 años y tratada en
forma sintomática.
Examen físico:
Piel y TCS: Piel cianótica, caliente, deshidratada, signo del pliege positivo. Uñas en vidrio de reloj. TCS disminuído. Sistema linfo ganglionar s/p. Edemas bimaleolares.
Cabeza, Cara y Cuello: Normo céfalo. Conjuntivas rosadas, mucosas secas. Pulsos carotídeos presentes, desiguales. Se ausculta soplo carotídeo derecho 2/6. Tiroides no se palpa.
Ap. Respiratorio: Disnea, taquipnea. F.R. 32 por minuto. Aleteo nasal, tiraje supra infraclavicular e intercostal. Tórax enfisematoso, respiración de tipo superficial. Disminución de la entrada de aire bilateral. V.V y M.V. abolidos en campo inferior derecho. Matidez de columna y campo inferior derecho, el resto hipersonoro. Se auscultan roncus y sibilancias generalizadas y rales crepitantes en campo inferior derecho.
Ap. Cardiovascular: F.C. 130 por minuto. Pulso irregular, filiforme. T.A. : 165/95 mmHg. Maniobra de Dressler positiva. Se ausculta ritmo de galope derecho, soplo sistólico 4/6 en foco tricuspídeo.
Abdómen: Globuloso, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Onda ascítica positiva. Se palpa hepatomegalía de 3 traveses de dedo por debajo de la parrilla costal. Hígado blando, de superficie lisa y borde romo. Matidez generalizada.RHA +. Se observa circulación colateral periumbilical.
Ap. Genitourinario: PPL negativa. Puntos ureterales indoloros. Se palpa globo vesical.
Exámen Neurológico: Paciente ansioso, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Motilidad activa y pasiva conservada. Pupilas isocóricas. Pares craneales s/p. No signos de foco ni meníngeos.
Sistema Osteoarticulomuscular: Articulaciones libres e indoloras. Dedos en palillo de tambor. Masas musculares hipotróficas e indoloras.
Laboratorio:
Hemograma: · GR: 5.500.000 por mm3 · GB: 16.000 por mm3 · Hto: 55%
VES: 70 mm en la primera hora.
Glucemia: 90 mg %
Azoemia: 45 mg %
Gases en sangre: · pH 7,51 · pO2 55 mmHg · pCO2 30 mmHg · Bicarbonato: 22 meq/l
ECG: Ausencia de onda P. Intervalo R-R irregular. Sobrecarga de ventrículo derecho.
Radiografía de tórax frente y perfil: Cardiomegalia. Hipertrofia de ventrículo derecho. Imagen de consolidación en campo inferior derecho, seno costo diafragmático ocupado.
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P.4.2 ¿Pediría una espirometría? De hacerlo, ¿qué alteraciones esperaría encontrar?
P.4.3 ¿Cuál es el estado ácido-base?
P.4.4 ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria tiene el paciente?
P.4.5 Busque elementos que expliquen la fisiopatología de la sobrecarga venticular derecha.
By Alejandro Fabián Abbate.
© 1999 alej111@yahoo.com
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