Historia clínica Nº02

Tema: Cardiología

Motivo de Consulta: - Dolor retroesternal. - Disnea.

Enfermedad Actual:
Paciente de 48 años de edad, sexo masculino que se presenta al servicio de guardia refiriendo un dolor retroesternal opresivo, angustiante, que se irradia a hombro izquierdo, de intensidad 8/10, que comenzó hace 45 minutos bruscamente luego de una cena familiar. Se automedicó con Isordil sublingual (Dinitrato de Isosorbide) sin que esto lograra atenuar el dolor. Presenta además desde el momento en que se inició el cuadro, sudoración fría, palidez y disnea.

ATC Personales:
Angina crónica estable de 2 años de evolución, sin IAM previo, clase funcional II, tratado con AAS, Atenolol y Nitritos.
Paciente fumador de 20 cigarrillos por día desde los 16 años.
Bebedor de 100 gramos de alcohol por día desde los 22 años.

ATC familiares:
Padre hipertenso y fallecido por ACV a los 62 años.
Madre fallecida por cáncer de ovario a los 67 años.

Examen físico:

Piel y TCS: Piel pálida, sudorosa y fría. Distribución feminoide del vello. Presenta telangiectasias en parte superior de tronco. Abundante panículo adiposo. No presenta edemas ni adenomegalias.

Cabeza, cara y cuello: Normocéfalo, conjuntivas pálidas, mucosas húmedas, pulsos carotídeos presentes e iguales, leve hipertrofia parotídea bilateral. No se palpa tiroides.

Ap. respiratorio: Paciente disneico. F.R. 25 por minuto, leve disminución de expansión de vértices y bases. Matidez a la percusión en campos inferiores bilateral. Auscultación: disminución de la entrada de aire y M.V. disminuido bibasal. Se auscultan estertores crepitantes en ambas bases y sibilancias aisladas.

Ap. cardiovascular: F.C. 90 por minuto. T.A.: 110/65 mmHg. Choque de punta en sexto espacio intercostal a izquierda de línea medioclavicular. Se auscultan 2R en 4F. Presencia de R3. Pulsos periféricos débiles, regulares e iguales.

Abdomen: Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. No hepato ni esplenomegalia. Reflujo hepatoyugular negativo. RHA presentes.

Ap. génitourinario: PPL negativa. Puntos ureterales indoloros.

Aspecto neurológico: Paciente ansioso, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Motilidad activa y pasiva conservada. Pares craneales s/p. No hay presencia de signos de foco ni meníngeos.

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PREGUNTAS

P.2.1 Mencione los datos positivos de la historia clínica y los síndromes clínicos relacionados.

P.2.2 ¿ Qué estudios "básicos" realizaría para certificar su diagnóstico? ¿Qué resultados esperaría obtener?

P.2.3 En base a los antecedentes del paciente, ¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales posibles en caso de no presentar alteraciones electrocardiográficas y enzimáticas?

P.2.4 ¿Qué le sugiere el siguiente enzimograma realizado a las 12 horas del episodio?
CPK:total: 300 U/l MB: 60 U/l GOT : 20 U/l LDH: 250 U/l

By Alejandro Fabián Abbate.

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