Situación
paradojal en el dispositivo sanitario
para los trastornos por sustancias psicoactivas
Hugo A. Míguez Ph. D.
Programa de
Epidemiología Psiquiatrica de Conicet
Publicado en la Revista Eradicciones N°8 –Año 2005
Analizar el dispositivo sanitario vinculado a la asistencia de los
trastornos por uso de sustancias adictivas en los últimos quince años, tanto en
el país como en muchos lugares de la región, puede ser una tarea ingrata.
Especialmente por la concentración de los escasos recursos disponibles en los
niveles de mayor complejidad destinados a los estadios más avanzados de los
trastornos frente al crecimiento de un perfil de morbimortalidad
que avanza precisamente sobre trastornos que nunca han llegado a los niveles de
la adicción o dependencia. El papel de las sustancias psicoactivas en el tema
de los accidentes de tránsito y en el trabajo, en la violencia doméstica y las
situaciones de maltrato y abuso de menores son parte de las situaciones que
integran el subregistro de los trastornos por uso de
sustancias psicoactivas y dan forma a una estructura de servicios con
importantes distorsiones en sus alcances sanitarios.
Situación explicable a partir de una concepción del objeto de la
asistencia, por parte de la comunidad
general e incluso de la profesional, de
lo que de manera genérica se define en la Argentina como “las adicciones”. Concepto aplicado tanto
al conjunto de problemas asociados al uso de las sustancias adictivas
como al problema definido por el síndrome de dependencia, pero que sin embargo,
en la práctica corriente, el referido al
conjunto de problemas siempre cedió el lugar a la segunda interpretación que lo
restringe a una lectura sesgada y con fuertes omisiones tanto en el
campo preventivo como asistencial.
Sin desmerecer la importancia de este subconjunto representado por los
casos más avanzados de la dependencia un examen más completo señala la problemática del uso de sustancias
adictivas como un continuo de problemas diferentes que implican la existencia de daño en cada uno de los segmentos.
Frecuentemente, las críticas al concepto de continuo han sido en torno a
la descalificación de la hipótesis de peldaños. Es decir la argumentación
acerca de que el consumo en un nivel no
significa necesariamente una progresión al siguiente o el más común referido a
que el uso de las drogas “blandas” no implica necesariamente el pasaje a otras
llamadas duras
Sobre esto cabe considerar:
En primer lugar la problemática de continuo escalonado habla del abuso, no del uso. En esta
medida, el joven que aprendió a resolver sus problemas de integración social
tomando para alterarse “antes” de entrar a un baile está usando farmacológicamente el alcohol y es una situación diferente
del que lo hace moderadamente “durante” la reunión como parte de un grupo que
suponemos no necesariamente angustiado, ni con necesidad de medicar su estado
de ánimo para poder resolver las demandas de la situación social.
En segundo lugar la idea de continuo refiere a la existencia de daño en cada uno de los segmentos, es
decir: no es necesario ser un dependiente al alcohol para tener un accidente
laboral o de tránsito por su consumo. Perspectiva habitualmente excluida de los
enfoques llamados de “reducción del daño”.
No es necesario llegar al uso intravenoso de drogas ilícitas para
participar de una situación de descontrol que hace imposible el cuidado en una relación sexual
que puede conducir al VIH.
Para ir al caso de menos difusión podríamos analizar la problemática de
la farmacologización de la vida cotidiana sostenida
en modelos culturales de solución de conflictos
basados en la negación y escape
antes, incluso, de que haya llegado ninguna droga todavía. Podríamos hablar de
una “adicción seca” que sienta las bases, al menos desde lo social, para el
posterior escape químico, tales como: la inmediatez de la satisfacción, la
intolerancia a las señales de malestar, el ajuste personal a los imperativos
del consumo , la vigencia del “todo, ahora”.
Así, el examen del daño inicial es habitualmente subregistrado
no sólo como estadística sino en su percepción social. Por ejemplo en las
primeras prácticas de niños y
adolescentes, ligadas al abuso de
sustancias legales antes de que haya llegado ninguna droga ilícita todavía.
Una aplicación concreta de esta condición, que bajo situaciones comunes
no despierta alarma, es el caso del uso farmacológico del alcohol dirigido a neutralizar las señales que
advierten al individuo acerca de la calidad de su interacción con el medio:
dolor, cansancio, tensión, tedio, angustia..
Se habla en este caso de una bebida apetecida por sus efectos
farmacológicos sobre el Sistema Nervioso Central, sin alteraciones notorias del
comportamiento habitual. Su uso está orientado a lograr una reducción química
del conflicto mediante el alivio momentáneo de los síntomas. Por lo tanto
bloquea en el individuo y en quienes lo acompañan la
percepción de los efectos negativos de la ingestión.
El origen de esta manera de beber
está vinculado a las normas establecidas por un conjunto social, que pauta el
aprovechamiento farmacológico del alcohol como una conducta esperable frente a
determinadas condiciones del ambiente. Se establece entonces, un modelo de
convivencia con el conflicto basado en la negación de sus propias
manifestaciones en el individuo. La precariedad de esta fórmula de ajuste exige
una alcoholización regular que se aproxima al concepto definido por J. Marconi como dependencia sociocultural. Es por esto que, a
diferencia de lo que ocurre con el "bebedor enfermo psíquico" de A. Fernández
no es esta una "ingestión indisciplinada”, fuera de tiempo, lugar y modo.
Muy por el contrario, se presenta en correspondencia con circunstancias
externas específicas a las que se responde con un patrón de comportamiento
tolerado y, en ciertos casos, promovido socialmente (Miguez.1990).
El ejemplo del adolescente que aprende a resolver sus problemas tomando
alguna bebida alcohólica para neutralizar sus temores, es con frecuencia banalizada como problema y puesta en el límite de una transgresión esperable, para encontrar hoy, sin embargo, que esto ya no se limita
solo a las sustancias legales.
Por otra parte las estrategias farmacológicas para resolver las demandas
sociales por la vía de las sustancias culminan con frecuencia en el descontrol
y señalan que no es necesario llegar al uso intravenoso de drogas ilícitas
para participar de una situación que hace
imposible el cuidado de sí mismo o de otro frente al Sida u otros
problemas.
Continuo de la asistencia y percepción social
Mayor Registro
Niveles de alarma
Niveles banalizados
Míguez/01
Menor registro
Este continuo mirado desde una perspectiva epidemiológica asume la forma
de una pirámide donde la magnitud
poblacional de cada segmento decrece en relación a la gravedad de los trastornos.
-Recordando la frase de Rose acerca de que un gran número de
personas de bajo riesgo puede originar más casos de una enfermedad que el
reducido número que tiene riesgo elevado. (En su criterio, esta situación
limitaba la utilidad que tenía para la prevención el enfoque de “alto riesgo”)-
Por lo general la alarma social se dirige a la cúspide mientras que el resto de la estructura tiende a ser ignorado como “problema compartido por muchos” y , en consecuencia, naturalizado o normalizado. La banalización de los niveles “no-adictivos” (incluido el consumo perjudicial) se sostiene en patrones de tolerancia social que implican la indulgencia hacia hábitos de abuso en el entendido que constituyen una forma general de ser y no justifican por tanto una actitud de censura severa o significativa.
Esta situación se ubica en el nivel asistencial que
constituye el campo de la prevención secundaria que aborda las consecuencias de
la intoxicación y el “consumo perjudicial”
o “abuso”. Constituye de por sí una situación paradojal si se quiere, en
la medida que la población expuesta y con daño inicial deberá alcanzar los
niveles más avanzados del problema para recibir entonces servicios específicos.
La reflexión que puede hacerse es la distancia que todavía guardan muchos de los problemas anteriores para ser considerados como tales y dar lugar a su detección temprana dentro de la comunidad. En este sentido conspira por un lado la resistencia que despierta la consulta en el sistema de salud general donde no termina de aceptárselo como un problema de salud y, por otro lado, la negación que hace el propio involucrado sobre lo que le ocurre y las causas que lo explican.
De esta forma la problemática inicial, susceptible de modificarse desde el nivel secundario antes de avanzar hacia problemáticas mayores, pasa por el dispositivo sanitario sin que haya hecho mella en el momento del desarrollo donde más efectiva podía ser.
Durante 1999 se llevó adelante un estudio probabilístico sobre uso de tabaco en población escolarizada de 13 a 15 años en la Ciudad de Buenos Aires. Los resultados generales indicaron que el 30.2% de ellos fumaba en el momento de aplicar la encuesta.
Significativamente la mitad de los jóvenes que fumaban no sólo manifestó
su deseo de dejar de hacerlo sino que hizo referencia a su intento fallido al
haberlo intentado. La cuestión puso de
manifiesto que de haber buscado una respuesta desde el campo asistencial no
hubiese encontrado los recursos específicos para su tratamiento. Esto, en la
medida que el dispositivo sanitario simplemente no considera una problemática
de por sustancias psicoactivas, dentro de los 13 a 15 años, si la sustancia
(como el tabaco) está ubicada dentro de la tolerancia social.
Deseo e intentos de
dejar de fumar entre estudiantes de Buenos Aires que actualmente son
fumadores. Conicet/CDC/OMS.
2000
|
% |
Total |
Varones |
Mujeres |
|
Primer año |
Segundo año |
Tercer año |
|
Deseo de dejar de fumar |
47,4
" 6,1 |
48,0
" 8,7 |
45,3
"6,9 |
|
57,5
"10,7 |
45,3
"9,1 |
39,5
" 9,9 |
|
Intento fallido de dejar de
fumar el año pasado |
51,6 "5,7 |
52,2 "7,9 |
51,9 "6,0 |
|
55,8 "
14,7 |
49,2 "
11,8 |
52,1 "8,6 |
Consideraciones finales
El uso inicial de sustancias adictivas y los problemas que ocasionan en
la salud de quienes las utilizan no es habitualmente un trastorno que alcance
la consulta externa de un centro de salud como un motivo directo.
Por un lado la dificultad de los servicios de asistencia para visualizar
los problemas de consumo como un área de trabajo sanitario, la impregnación del
problema con el tema de la transgresión (por uso de
ilícitas o abuso de lícitas) y por otro lado,
una fuerte negación del que los padece, configuran, en el mejor de los
casos, una consulta escasa y , además, oculta bajo el
trastorno sintomático o en la intercurrencia de otros trastornos no estigmatizantes.
Las medidas ligadas a la reducción del daño refieren casi exclusivamente al daño en el nivel de las adicciones con uso intravenoso de sustancias, con omisión absoluta de otros niveles de menor avance o a otras sustancias que producen tanto o más daño que las reconocidas como ilícitas.
El imaginario cultural ligado
al uso de las propiedades psicoactivas
que banaliza las problemáticas “no-adictivas”
dificulta que el campo de la
asistencia llegue con especificidad al
“dominio” del trastorno mismo, en este caso los trastornos por abuso de alguna
sustancia psicoactiva. El campo de la
prevención secundaria suele ser un territorio formalmente ocupado por unos y
otros, una tierra de nadie según la circunstancia y con frecuencia reducido
conceptualmente al campo de la prevención terciaria (dependencia-adicción).
Un análisis y un cambio del dispositivo sanitario implica ubicarlo en un
marco regional y nacional donde nuestra situación de salud en el contexto de
América latina ha sido definido por la coexistencia de problemas de
salud asociados al subdesarrollo con los problemas más comunes de los países
desarrollados y generalmente envejecidos. Lo cierto es que nuestra realidad
contiene en el mismo hospital al adolescente con sobredosis de drogas y
al niño desnutrido, al uso intravenoso de drogas y al cólera, al accidente de
tránsito y a la inhalación de pegamentos .
Frente a una problemática de esta naturaleza la situación desde la Salud
Mental, en lo que hace a la prevención primaria como Promoción de la Salud
(prevención inespecífica) que implica la provisión de aportes físicos, sociales
y socioculturales excede largamente a
los recursos actuales. En esta medida los niveles siguientes pasan a tener una
preeminencia significativa ya que terminan definidos casi como una de las pocas
alternativas de acción existentes en el momento actual.
El dispositivo sanitario frente a
estas condiciones puede, en primer lugar, centrar el esfuerzo en la
prevención primaria derivando hacia solo un aspecto de la misma (la prevención
específica) y poniendo énfasis a las crisis vitales, como un período transicional de alta vulnerabilidad al abuso de sustancias
psicoactivas que, con un mínimo (pero preciso )
esfuerzo, pueden transcurrir sin mayores daños.
En segundo lugar la urgente priorización de la
prevención secundaria, frente los trastornos iniciales por abuso de sustancias.
En esta medida la estrategia metodológica debería pasar especialmente por los
sistemas de monitoreo y las técnicas de screening que
permitan la detección precoz en las poblaciones que se priorizan e incluyen
necesariamente también el diseño de
estrategias de tratamiento con objetivos específicos dirigidos a los niveles de
daño inicial.
La cobertura de ambas áreas de manera sistemática no solo daría cuentas
de una mirada globalizadora del problema del uso de
sustancias psicoactivas (incluida la adicción o dependencia )
sino que sería expresiva de que se ha dejado de mirar el problema como un tema
de sustancias para verlo como un problema de personas en una situación
históricamente determinada.
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